陈**与中国某某****股份有限公司保险纠纷案

律师观点分析

原告：陈**，女，****年**月**日出生，

委托代理人：成晚晓，陕西善爱律师事务所律师。

被告：中国某某****股份有限公司陕西分公司。

负责人：

委托代理人：袁**，上海市锦天城（西安）律师事务所律师。

委托代理人：杨*，女，****年**月**日出生，汉族，住甘肃省民勤县。该公司员工。原告陈**与被告中国某某****股份有限公司保险纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭,公开开庭进行了审理。原告陈**及其委托代理人成晓晚，被告中国某某****股份有限公司的委托代理人袁**、杨*到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告诉称，2018年2月5日，原告在被告处投保某某**两全保险......等险种，共缴纳保费1410元。2018年3月26日，原告在一次体检中偶然查出患有甲状腺结节，需进行手术，于是不得不入院接受治疗。病愈后，原告向被告申请保险理赔。但被告以原告在办理保险时故意隐瞒子宫出血，月经不调等疾病为借口，拒绝办理理赔。且单方面解除了先前与原告签订的健享人生、住院日额两项附加险。原告屡次前往被告处协商均被以各种理由推脱拒绝。此外，被告无端诽谤原告身患妇科疾病的行为亦使得原告的名誉权受到严重损害，每天承受着周围人异样的眼光使得原告的精神长期处于极大的压力之中。因此，原告主张被告赔偿精神损害抚慰金1000元。被告的行为不仅违反了双方合同的约定，且严重侵犯了原告的合法权益，故诉至法院，请求判令：1、被告支付保险金15000元，精神损害抚慰金1000元，律师代理费4000元，以上费用共计20000元；2、被告承担本案诉讼费用。

被告辩称，原告未履行如实告知义务，被告因此解除保险合同并不予退还保险金于法有据。原告在投保时告知被告其未进行门诊检查、三年内医学检查结果无异常、无甲状腺或甲状旁腺疾病。但根据被告调取的医疗档案，原告于2016年11月23日确诊为结节性甲状腺肿，2018年2月5日确诊为月经不规则。原告明知其患有结节性甲状腺肿且在投保当日进行过门诊检查而未向被告如实告知。原告也系被告保险代理员，熟悉投保流程。原告要求被告赔偿精神损害抚慰金与事实不符、于法无据。

经审理查明，原告在被告处投保有**人身保险及附加健享人生A（........）两项附加险，投保人、被保险人、生存受益人均为原告，保险合同生效日期为2018年2月5日。健享人生A保险金为被保险人因疾病或意外伤害经医院诊断必须住院治疗，保险人按照被保险人每次住院在约定范围内实际支出的合理费用的80%给付保险金。住院日额保险金为被保险人经医院诊断必须住院治疗，保险人从被保险人每次住院的第4日开始按日额保险金给付“住院日额保险金”。

2018年3月26日，原告在西安交通大学第二附属医院确诊为结节性甲状腺肿。2018年5月10日，原告向被告申请理赔。2018年6月9日，原告收到被告《理赔决定通知书》，被告以原告在投保前存在疾病史，投保时未如实告知，影响其承保决定为由，解除上述保险合同，并不予支付保险金。

庭审中，被告称原告在2016年11月23日确诊为结节性甲状腺肿，因原告在投保时未如实告知，其解除了案涉保险合同。为此，被告提交了一份调查表（无任何医院签章），该表显示2016年11月23日原告确诊结节性甲状腺肿。原告不予认可，称其并未在2016年11月23日进行过上述检查，也否认在2016年11月23日患结节性甲状腺肿。经询，被告称如不考虑合同解除情形，原告所患结节性甲状腺肿属于上述健享人生A、住院日额两项附加险的保障范围。经查，原告因案涉疾病住院16天、医疗费自付金额为15362.4元。另，原告称因被告拒赔，单方解除附加险，造成其病情加重，要求被告支付诉请精神抚慰金。律师费，双方未约定。

上述事实，有人身保险合同、原告病历、理赔通知书、调查表、住院报销结算表及当事人陈述在卷佐证，可以认定。

本院认为，原、被告之间成立保险合同关系，该合同合法、有效，双方应依约完全履行各自的合同义务。依据查明事实，被告以原告在投保时未如实告知在2016年11月23日确诊结节性甲状腺肿为由，解除案涉合同，原告对此予以否认。因被告提交的调查表未有医院签章，无法证明其主张的原告2016年11月23日确诊结节性甲状腺肿的事实，被告解除保险合同无事实依据，被告理应向原告赔偿保险金。因原告医疗费实际支出15362.4元，该金额的80%大于保险金额9000元，故健享人生A项下应赔付9000元。原告住院16天，应获得赔偿为1300元（16天减去3天乘以100元）。故被告应赔付原告的保险应为10300元（9000元+1300元）。

就原告诉请的精神损害抚慰金和律师费，无事实和法律依据，本院不予支持。综上所述，依据《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条、第三十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：

一、被告中国某某****股份有限公司陕西分公司于本判决生效之日起十日内给付原告陈**保险金10300元；