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甲方:上海    劳务派遣公司

乙方:        身份证号码:

  鉴于乙方于    年  月  日与甲方建立劳动关系,甲方外派乙方至       公司（以下简称用工单位）,从事      一职。乙方于    年  月  日发生工伤事故，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方工伤事故补偿事宜，甲乙双方本着平等自愿，互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

1、自乙方受伤之日起截止到签订本协议之日所实际发生的和其他应当由甲方支付的医疗费、交通费、误工费等各项费用共计人民币     元，在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方以及用工单位主张前述任何费用。

2、经甲乙双方协商同意，甲方根据乙方主张再向乙方一次性支付伤残待遇、一次性医疗补助金和伤残就业补助金等所有应当补偿的费用（以下合并简称“一次性补偿金”）合计人民币     元。

3、本协议签订后    日内，甲方向乙方支付上述一次性补偿金，乙方出具收据予以确认。

4、乙方收到一次性补偿金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。就本次乙方受伤事宜，甲方至本协议签订之日起不再对乙方承担任何责任。

5、甲乙双方签订本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜及本次工伤事故向甲方或者用工单位提起任何要求、主张。

6、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思表示。本协议内容甲乙双方已经全文阅读并充分理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

7、本协议为一次性处理结果，双方当事人应全面切实履行本协议，不得再以任何理由为此纠缠。本协议一式三份，自甲乙双方签字或盖章之日起生效。甲乙双方各执一份，一份交由用工单位留存，具有同等法律效力。

甲方：                                   乙方：

日期：

签订地：