免交诉讼费申请书

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申请人：    ，女，汉族，2007年9月4日出生

地址：黄浦区和顺街    

法定代理人:    ,女,汉族,1976年3月22日出生

地址: 黄浦区和顺街

申请人于 2015 年 3 月 6 日收到限期交费通知书，应当预交纳诉讼费 11780 元。由于申请人体弱多病且其监护人曾身患残疾尚无经济来源，无力支付诉讼费，特申请免交诉讼费11780 元，请予批准。上述情况如有不实，本人愿承担全部法律责任。

此致

黄浦区人民法院

　附（证明文件）：疾病证明、伤残鉴定

申请人：    

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