工种超出承保范围，意外伤害保险拒赔，起诉后获赔

律师观点分析

1、简述案件情况

2021年7月某日，杨某驾驶某货车停放在上海市普陀区某某路，案外人周某驾驶的另一车辆货车沿光复西路由西向东行驶倒车时，车辆后部与杨某驾驶的货车尾部相撞，致使在货车后部的杨某倒地受伤，杨某经医院抢救无效当日死亡。交警部门作出《道路交通事故认定书》，认定案外人周某负事故的主要责任，杨某（驾驶人）负事故的次要责任，杨某（其他交通行为人）不负事故责任。

杨某在平安财险投保了意外伤害保险，其中意外伤害身故保险金额50万元，事故发生在保险期间内。但当杨某家属向保险公司理赔时，保险公司却以杨某从事的工作岗位不属于保险承保的职业工种为由拒绝赔付。

我方代理杨某家属向法院起诉保险公司索赔。

2、案件评析

保险公司拒赔的理由为：事发时，被保险人系从事重型货车驾驶员工作，根据保单特别约定，保险公司仅承保1-4类职业人员，不承保5-6类职业人员，被保险人所从事的重型货车驾驶员属于职业分类表5-6人员，不属于保险范围。保单特别约定：“被保险人为18-65周岁身体健康，能正常工作或正常生活的自然人，且仅限承保1-4类职业人员；不城堡5-6类职业及拒保职业人员，详见《职业分类表》。《职业分类表》中1-4类职业人员从事5-6类职业及拒保职业相关活动时发生的事故也不属于保险责任范围。”

我方律师提出以下主要辩驳意见：首先，事发时被保险人处于车下，交警事故认定书和交通事故诉讼案件中均认定被保险人事发时为车下人员。其次，保单特别约定并未详细列明不承保的5-6类职业人员具体有哪些，而作为投保人和被保险人均非保险专业人士和法律专业人士，并不当然知晓何为不承保的职业人员。本次保险为电话投保，投保时保险客户人员仅询问了是否有高空作业人员，投保人答复没有，保险客服人员并未告知重型货车驾驶员属于不承保人员范畴，投保人为上海某物流有限公司，从公司名称即可知晓投保人从事物流行业，团队人员大概率有货车驾驶员，而保险公司对此明知却未告知重型驾驶员不属于承保范围，反而予以承保。因此保险公司应当承担保险合同理赔责任。再者，保险公司亦未就保险合同中的相应免责条款对投保人进行提示告知和解释说明，免责条款对投保人和对保险人没有法律约束力。

从开庭庭审情况来看，法官采信我方意见支持原告诉请的概率很大。

最终，本案以保险公司主动提出立即支付45万元理赔款的方式调解结案。

保险合同纠纷很可能每个案子所遇情况不尽相同，而保险公司拒赔的理由也名目繁多，有的甚至看似有理有据，所以建议遇到该类型纠纷还是要请专业人士介入根据具体情况分析处理更为稳妥。