基于社会治理创新视角下我国医疗纠纷的处理策略分析

基于社会治理创新视角下我国医疗纠纷的处理策略分析

 浙江万盛律师事务所  毛卓良

摘要：医疗纠纷问题一直以来都是社会关注的重点，对于这类事件的处理仍然存在着一定的不足之处。其中比较典型的就是救济渠道虽多元化，但能解决好纠纷的不多，机构建设水平较低、审判人员的专业知识不高等方面。救济困境与医疗纠纷之间存在着千丝万缕的联系，而且随着医疗纠纷的不断演变，严重地影响到医患关系。近年来，医患关系一度被推到社会舆论的风口浪尖。人们提到医患关系就会认为这是一种较为恶劣的社会事件。可见，医疗纠纷的问题较为严重，需要采取科学有效的措施进行处理。本文笔者主要从社会治理创新视角的角度来对医疗纠纷问题进行审视，同时提出相应的处理建议。

关键词：社会  治理少创新  视角  医疗纠纷  处理建议

现如今，医疗纠纷的问题不在局限于医患关系，而是涉及到整个社会的治理。一般来说，医疗纠纷的解决应该重视源头治理、做好系统治理、依靠法律治理、实现综合治理，只有将这些治理理念有机结合，才能从根本上解决医疗纠纷的问题。另外，在社会治理创新的背景下，治理原则和方式的创新也是治理人员需要重视的关键点。一般来说，医疗纠纷主要以预防为主，治理为辅的原则进行，同时实现多元治理相结合。

一、医患纠纷发生背景简析

1987年6月29日，国务员颁布了《医疗事故处理条例》，制定的目的是正确处理医疗事故，保护患者和医疗机构及其医务人员的合法权益，维护医疗秩序，保障医疗安全，促进医学科学的发展起到了积极的作用。2002年2月国务院对该《医疗事故处理条例》进行修订后又重新进行了公布。2010年7月1日，《中华人民共和国侵权责任法》得以实施，这一法律的施行，促进了一元化的医疗损害救济制度的发展，同时也推动了我国医疗纠纷问题解决实践的发展。而且，随着近几年全国各大医院医患纠纷问题的频频出现，一些当众闹事人员结合社会的一些闹事上访群体，逐渐演变成一个趋向职业化的医闹群体。医疗纠纷事件演变为社会公共事件、安全事件，说明在我国的社会秩序中已经存在着一个较大的棘手问题。这也给医疗纠纷处理工作带来一定的难度，法律救济方面的压力较大。医疗纠纷案件已经不再停留于民事案件的层面，而是上升为既包括民事侵权纠纷又涉及合同纠纷的问题。^【1】医疗纠纷的解决需要以规范分析和价值分析为前提，但是从这两方面入手的解决之法并没有将其置于社会治理创新的大的背景下来解决。医患关系中二者的地位并不处于完全对等的状态，医疗纠纷的处理工作不仅仅是一个法律问题，更上升到了社会治理的层面。因此，医疗纠纷的解决必须要依靠社会治理的创新来完成。在本文中，笔者将规范分析与价值判断相结合，将医疗纠纷架构于社会治理视角下，对现实的医疗纠纷问题进行重新审视，试图找到解决问题的有效方法。

二、医疗纠纷处理问题分析

（一）救济渠道多元化形式匮乏

一般情况下，我国的医疗纠纷救济渠道主要由以下几种形式构成：第一，当事人自行协商解决；第二，医疗卫生主管部门调处解决；第三，医疗纠纷调解委员会调处解决；第四，律师调解解决；第五，诉讼调解或判决解决；第六，上访解决。这六种形式是当前我国医疗纠纷救济渠道的集中典型的方式，从表面上可以看出，救济渠道的多元化十分明显，医疗纠纷的当事人可以选择比较符合自身特点的方式。但是，从本质上看，将这六种救济渠道进行归类，可以从两个方面进行分析：第一，由法院或者是司法机关来进行调解和判决。第二，患者家属选择自己的方式来解决。可见，这两种大的调解方式存在着严重的弊端。患者及其家属可以采用自己认为有效的方式来解决，那么就很容易出现医闹群体，对于医院的基础设施以及医院的治安必然会造成严重地影响。医院为了对基本的秩序进行维护，必然会增派保安人员并抱着大事化小的态度来进行赔偿。而对于依靠法院和司法机关调节的渠道来说，医疗纠纷的调节会给法院系统造成较大的压力。可见，当前的医疗纠纷解决方式仍然比较倾向于暴力，除了国家的暴力机关就是依赖医闹人群来采用暴力的方式进行解决。^【2】

近年来，从多家医院的调查报告上可以看出，超过70％的医院都出现过医闹事件，还有将近60％的医院出现了病人对医治结果不满而出现了围攻医院的问题。^【3】出现医疗纠纷的主要原因是患者及其家属对于医院的信任程度不高，而且非暴力救济渠道的适用性不强。一般来说，医疗纠纷通常都出现在患者的身体受到严重损害或者是患者的生命即将消亡或者是有消亡迹象的状态下。此时的患者和家属会表现出极端的情绪化，和平的协商和解的可能性较低。另外，医疗卫生主管部门在出面调解的过程中，由于其与医疗机构之间的关系较为密切，一旦患者心理受到不平衡待遇就会失去对调解方的信任。最后，医调会的人员配置和人员专业素质方面还有待提升，很多地方的医调会出现了领导、机构、人员混乱的状态。再加上目前的医疗纠纷仲裁机制还没有成为主要的救济渠道。以上这些原因都是影响医疗纠纷问题的重要因素。

（二）缺少专业机构辅助

医学的发展速度突飞猛进，医疗技术也在不断创新。医疗纠纷问题的处理技术的难度越来越大，这就对专业化的医疗纠纷处理工作提出了更高的要求。从我国医疗纠纷问题处理实践当中可以看出，发展中国家与发达国家之间的差距十分明显，专业性的机构建设水平无法与发达国家相媲美。^【4】

第一，从审判机构方面看，我国还没有建设相对专业的审判庭，即使有审判庭，但是却缺乏专业的陪审员。医疗纠纷的相关案件并不是完全按照当事人的过错来追求责任，更多地是要以社会治理的视角来进行分析和审判。另外，医疗纠纷案件的处理工作只交给法律出身的司法人员，往往判决结果不会让人信服和满意。第二，鉴定机构的专业性不够。从目前我国医疗纠纷鉴定结构上看，主要有医学会、司法鉴定机构等。从二者的名称当中就可以看出，医学会的主要成员是医学人员，而且医疗主管部门的工作人员与医院必然会存在着一定的联系，这样一来医疗纠纷的鉴定工作不会得到患者的信任。另外，司法鉴定机构当中的鉴定人员则多为法医。法医虽然可以对患者的一些身体特征进行检定，但是对医疗行为当中出现的过错和责任则了解甚少。因此，鉴定结果也不会太让人信服。可见，鉴定机构的专业性和中立性一直以来都是影响医疗纠纷问题解决的重要方面。

（三）司法裁判的信服度不高

在医疗纠纷问题解决的过程中出现的司法裁判的权威性与公正性不足的现象非常常见。具体来说可以从以下几个方面来分析：

第一，裁判人员错用简易程序。一般情况下，简单的程序可以在审理事实相对较为清楚而且权利义务关系十分明确，争议性又不大的常见民事案件当中使用。这一规定的主要目的是为了提升审判的效率。从我国近几年医疗纠纷案件情况上看，使用了简易程序的案件数量较多，已经接近所有案件的70％。^【5】可以明确，很多医疗纠纷案件的复杂性和专业性较强，而且较为严重的侵权过错存在，造成的损失也十分严重，甚至很多案件还存在着较大的争议，这些案件明显不能采用简易程序，但是审判机关则采用了这种方式。从裁判人员的这种行为可以看出，医疗纠纷的处理工作需要改进的内容较多，不能本着化繁为简的原则来解决医疗纠纷问题。

第二，审判部门对鉴定意见的依赖程度相对较高。相当一部分审判人员由于自身的经验不足或者专业知识的匮乏导致审判过程中盲目地依赖鉴定意见。事实上，多数的医疗纠纷案件涉及到的是过错责任，原告有证据能够证明被告的过错责任。但是诸如病例这样的证据材料都是由医疗机构来保管，及时提供了病例的客观信息，但是也无法将诊疗的整个过程展现出来。^【6】因此，仅仅依靠病例证据无法对医疗诊断过程中的过错和责任进行明确。如果审判人员完全依赖鉴定结果必然会使得医疗纠纷判定结果有失公允。从真实具体的事件中可以总结，在证据匮乏的情况下，完全依靠鉴定结果来对医疗纠纷进行审判的案例所占比例较大，这就说明医疗纠纷案件审判出现偏颇的根源于审判依据存在着直接的关系。

第三，鉴定次数多降低了效率。从医疗纠纷案件的鉴定主体方面可见，无论是医学会还是司法鉴定机构都可以对案件进行鉴定。但是由于鉴定人员存在着差异，因此，会出现鉴定标准的二元性特点。医学专业的鉴定人员往往会出现包庇医疗机构的现象，而司法鉴定人员由于医学专业知识的匮乏往往会出现推理结果不合理的问题。两个鉴定主体的鉴定结果不相符，不统一就需要进行二次鉴定。比较典型的就是在本世纪初期，来自于上海黄浦区法院的司法案件当中，有四成所有的案件采用的二次鉴定的方式，而且二次鉴定的结果与初次鉴定的结论不一致的案例不胜枚举。可见，反复的鉴定不仅降低了司法审判的效率，同时也影响了案件的诉讼周期。这也给医疗纠纷问题处理工作带来了较大的难度。

1. 二、  影响医疗纠纷合理处理的因素分析

（一）处理人员经验不足

从医疗纠纷处理工作中可见，处理人员的经验不足是制约其妥善处理的重要方面。一般来说，医疗机构当中出现医疗纠纷事件也是比较常见的。但是，从近几年医疗纠纷发展和演变的形式上看，已经从单纯的医疗合同行为直接转变为医闹事件，严重的还演变成袭医事件。医疗纠纷的社会化速度如此之快与我国处理医疗纠纷经验不足有直接关系。医疗纠纷处理方式往往本着“和平化”原则，从2009年开始，我国各大医疗机构的医患关系日趋紧张。很多侵权案件层出不穷，仅仅在一个月之内，全国有超过五起医闹和袭医事件发生。^【7】在医疗纠纷的处理上，行政机关一直都发挥着主导作用，立法和司法机关所起作用并不明显。行政机关更多地追求大事化小，小事化了，息事宁人。一般情况下，行政机关强行地要求医院对当事人进行适当地赔偿。这样一来，金钱的使用就可以完全解决医疗纠纷问题。这种常见的“私了”方式大大地助长了医闹事件和袭医事件的发生，解决医疗纠纷的法律措施并没有发挥其应有的作用，更多的研究工作根本没有落实，可见这和我国医疗纠纷解决经验问题有着千丝万缕的联系。

（二）医疗纠纷法律规则完善程度明显不够

1、缺乏事前预防内容

从目前我国医疗纠纷处理工作上看，主要以《侵权责任法》等法律法规为基本参照。但是，从这些法律的相关条文内容中可以看出，医疗纠纷的处理方式都是以事后的处理为主，很少甚至几乎没有涉及到事前的预防工作。即使在相关的医疗事故处理条例中明确了医疗事故的预防和处理内容，但是更多地是对医疗人员的义务与医疗设施的放置位置进行规定。医疗事故的发生，医疗机构只能较为被动地预防，却无法主动地采取措施进行处理。医患关系的日益恶劣与事前预防内容的缺乏之间也存在着较大的关系。医患关系无法从源头上避免，一旦出现了朝着负面蔓延的苗头就会给问题的解决提高难度。紧接着，给社会带来较大程度弊端的医闹事件出现，甚至一发不可收拾。

2、举证责任规则中缓和原则的缺失

从我国的医疗纠纷证明责任分配方面看，其发展历史经历了多个阶段，包括谁主张谁举证，举证责任倒置，过错责任原则，原告举证责任等等。发展至今，原告举证责任仍然适用。但是，从患者的医疗资料方面看，其保存方位医疗机构，因此患者很难直接获得这些资料，举证的责任依靠原告本身的难度较大。但是，国外主要采用的是过错推定原则，也就是说应用了缓和原则。其中比较典型的就是德国的表面证据，表面证据规则规定当原告无法直接证明医方存在过错，只要证据达到了表面证据的标准，就可以将举证责任转到医方。但是，我国现如今并没有使用这一原则，有些案件举证甚至出现了损害事实或者是违法的行为，可见缺乏缓和原则从某种程度上增加了患者的负担。

三、      完善医疗纠纷问题处理机制

医患关系的复杂直接影响到医疗纠纷的复杂，因此，医疗纠纷问题解决过程中必然也具有一定的复杂性。无论是哪种解决途径都是有针对性地对个案进行处理。人们将这种医疗纠纷解决方式称之为“打地鼠”。这种方式的后果就是医疗纠纷问题集体涌现。医疗纠纷的性质已经发生了变化，是影响社会和谐较为直接的因素。为了解决医疗纠纷问题，必须将医疗纠纷纳入到社会治理创新规划当中来，通过对社会利益关系进行协调来提升社会的和谐性。

（一）立法先行

虽然医疗纠纷的定性与赔偿的二元化得到了废止，但是鉴定的二元化仍然存在，这也是目前医疗纠纷解决的重大难题。因此，做好医疗纠纷的立法问题有其必然性。

首先，鉴定的二元化分要不断完善。医学会与司法鉴定两个机构表现出的鉴定二元性的弊端十分明显，在鉴定过程中表现出来的负面影响较为突出，因此，需要不断健全医疗纠纷解决体系，建立统一的鉴定机构。可以从医学会或者是司法鉴定机构当中二选其一，或者是重新设立兼顾二者特点的鉴定机构。这样一来就可以有效地减少了二元化带来的负面影响。事实上，医学会作为鉴定机构来说，弊大于利，这也是医疗纠纷鉴定机构建立的主要趋势。

其次，完善鉴定人出庭作证制度。鉴定人能够出庭作证不仅有利于案件的顺利进行，还可以减少二次鉴定的复杂性，审理时间可以得到有效地节省，因此，对鉴定人出庭作证的制度进行完善具有一定的必要性。如果当事人对鉴定意见存在着争议，则考虑申请鉴定人出庭作证。如果仍然存在着疑问，可进行二次鉴定。在审判的过程中，如果鉴定人不能来到法庭，可以采用一些现代化的手段来帮助鉴定人出庭作证。

再次，完善专家辅助人出庭制度。专家辅助人主要是为了解决医疗纠纷当中相对较为专业的问题，专家辅助人的意见可以有效地降低审判人员对鉴定意见的依赖性。但是从目前我国的这一项制度建设上看，还不够完善。专家辅助人并没有发挥其自身的作用，甚至有些场合需要专家辅助人回避，这些问题都是影响医疗纠纷问题解决的重要因素。

（二）预防为主，多元结合

预防机制在设置和发挥作用的过程中应该打破传统的被动预防的束缚，建立主动预防的机制。要想从根源上解决医疗纠纷问题，必须要以预防为主，建立积极的预防机制。医疗机构在应对医疗纠纷的过程中建立风险处置预案，同时设置专门的机构来接受患者及其家人的咨询。医方做到与患者沟通，如果发生了医疗纠纷，需要第一时间报告给卫生行政部门，同时还需要对医疗安全责任制度进行改进和完善，从根本上明确责任的主体。

多元化的医疗纠纷解决机制是解决医患纠纷和解决社会矛盾的重要方式。很多专家学者对于医疗纠纷解决方式进行分析，得出统一的结论，和解的手段并不利于医疗纠纷的解决。和解并没有从根本上解决了实际问题，更多地是对患者的一种心理上的安慰。因此，很多医闹事件一直存在，甚至愈演愈烈。反而采用第三方介入的方式被广泛认可。多元化的医疗纠纷解决方式包括人民调解、行政调解、医疗纠纷仲裁机制、医疗纠纷审判组织等等。

（三）专项基金的建设

医疗纠纷中涉及到的资金赔偿是比较常见的，国内的很多医疗纠纷案件也体现出这一点，因此建立专项的基金，由专门的机构管理分配，这也不失为一种调节方式。

四、   总结

将医疗纠纷问题纳入到社会治理当中，提倡以立法为主，实行主动预防，多方因素相结合的解决方式是目前解决我国医疗纠纷问题的主要方式。在具体的实践当中，无论是患者还是医疗机构不能只着眼于眼前的利益，采用“和平解决”的方式，而是要真正地将医疗纠纷放置到社会治理背景下来思考。相信经过多方共同努力，我国的医疗纠纷问题会逐渐减少，不会成为影响社会秩序的因素。

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