陈文毅律师
一、案件情况简述
本案系一起工伤保险待遇纠纷，涉及超出工伤保险目录范围医疗费用的承担问题。
基本事实：
- 劳动者在工作中受伤，经鉴定构成工伤
- 用人单位已依法为劳动者缴纳工伤保险并申报工伤
- 劳动者治疗工伤产生医疗费用，其中部分费用（51941.33元）因超出工伤保险诊疗项目目录、药品目录及服务标准，未能从工伤保险基金获得报销
- 劳动者主张该部分未报销费用应由用人单位承担，遂提起劳动争议诉讼
争议焦点：
超出工伤保险基金支付范围的医疗费用，应由用人单位承担还是由劳动者自行承担？
审理结果：
- 一审法院：认定用人单位虽已缴纳工伤保险，但仍需承担劳动者因工伤支出的医疗费责任，判决用人单位支付未报销部分
- 二审法院：改判撤销一审判决，驳回劳动者诉讼请求。二审法院认为，用人单位已依法缴纳工伤保险，超出目录范围的医疗费用应由劳动者自行承担，除非劳动者能证明用人单位同意使用目录外用药和治疗并同意支付费用
二、律师专业点评
1. 法律适用层面的分析
本案核心争议在于对《工伤保险条例》第三十条的理解与适用。该条款明确规定，治疗工伤所需费用符合"三目录"（诊疗项目目录、药品目录、住院服务标准）的，从工伤保险基金支付；但对于超出目录范围的费用如何承担，现行法律、行政法规确实未作明确规定。
二审法院采取的是严格解释路径：既然用人单位已履行缴纳工伤保险的法定义务，且目录标准由专业机构制定，那么目录外的费用应由劳动者自行承担，除非有证据证明用人单位明确同意使用并支付。这一裁判思路体现了对工伤保险制度"保基本"功能的尊重，也符合社会保险制度的风险分散原则。
2. 裁判规则的实务价值
本案确立了一项重要的裁判规则：在用人单位已依法参保的情况下，超出工伤保险目录的医疗费用原则上不由用人单位承担。这一规则具有以下实务意义：
- 有利于厘清责任边界：避免用人单位在已履行参保义务后，仍面临不确定的、可能无限扩大的医疗费用负担
- 促使医疗机构规范诊疗：强化医疗机构在使用目录外项目时应履行告知和征得同意的程序义务
- 提示劳动者关注知情同意：劳动者在接受超出目录范围的诊疗时，应主动了解费用承担主体，必要时要求用人单位书面确认
3. 程序与实体的平衡考量
值得关注的是，二审法院在论证中引入了"征得用人单位、工伤人员同意"这一程序要件。这一要件虽非《工伤保险条例》明文规定，但体现了民事活动中的意思自治原则，也为劳动者主张权利留下了空间——若用人单位或医疗机构未履行告知义务，劳动者或可基于知情同意瑕疵寻求救济。
三、建议与意见
对用人单位：
1. 完善工伤医疗管理流程：建立工伤职工就医的跟踪机制，与签约医疗机构明确约定，使用目录外项目前须征得用人单位书面同意
2. 强化告知与沟通：在职工发生工伤后，及时告知工伤保险待遇范围及目录外费用的承担规则，避免事后争议
3. 审慎作出承诺：若基于救治需要确需使用目录外项目，应明确承诺的范围和金额，避免模糊表述引发纠纷
对劳动者：
1. 强化知情同意意识：接受诊疗前主动询问项目是否在工伤保险目录内，了解费用承担主体
2. 保留沟通证据：若用人单位口头承诺报销目录外费用，应及时要求书面确认或保留录音、微信记录等证据
3. 理性选择诊疗方案：在保障治疗效果的前提下，优先选择目录内项目，降低个人费用负担风险
对医疗机构：
1. 严格履行告知义务：使用目录外药品或诊疗项目前，应向工伤职工及用人单位明确告知，并留存签字确认记录
2. 规范病历记载：详细记录使用目录外项目的必要性及告知过程，以备核查
对立法与政策层面：
本案暴露出《工伤保险条例》在目录外费用承担问题上的规范空白。建议相关部门通过立法解释、部门规章或指导性案例等形式，明确超出目录范围工伤医疗费用的分担规则，平衡劳动者救治需求与用人单位负担、基金支付能力之间的关系，减少此类争议的发生。
结语：本案二审改判体现了司法对工伤保险制度规则的尊重，也揭示了现行制度在保障充分性方面的局限。用人单位、劳动者、医疗机构三方均应在法律框架内强化风险意识与证据意识，共同促进工伤医疗关系的规范化。