医疗损害司法鉴定

     患方书面陈述

陈述人：李某，男，1955年某月某日出生，住连云港市海州区。

委托代理人赵学飞，江苏苍梧律师事务所律师。电话13851244998。

医疗机构：连云港市某医院，法定代表人张某。住所地连云港市海州区。

一、事实部分

2018年3月26日，我因反复头晕至连云港市某医院（下称某医院）治疗。经查，被诊断为右侧顶叶脑膜瘤。2018年3月28日、29日，某医院对我行导航下肿瘤切除术和血肿清除术。术后我的左上肢肌力0级，左下肢近端肌力4级，远端肌力2级，已然构成偏瘫。

二、过错行为

我认为某医院在诊疗过程中违反诊疗规范和相关法律规定，没有尽到相应的诊疗义务。具体医疗过错分述如下： 

第一， 术前风险评估不足、医患沟通不到位。

（一）术前准备方面，不能排除高血糖、维K缺乏等手术禁忌症

我的肿瘤切除术发生于2018年3月28日09:20，术前某医院仅在3月26日采样做过一次血清葡萄糖测定，测定的报告时间为3月27日08:57。此次葡萄糖测定为8.66mmol／L，已经超出了正常的血糖值范围。从血糖检验报告已经看出我的血糖偏高，且该报告结果为我26日的血糖值，系手术前两天的血糖数据，那么肿瘤切除术当天甚至前一天我的血糖如何，是否存在高血糖的手术禁忌呢！截止目前---手术一年后我的血糖仍然偏高，尚需药物来降糖，排除手术应激反应的话，很可能术前我的身体就有高血糖情形，而某医院忽略了该项检查和手术禁忌。

从2018年3月29日08:00李某主任的讨论记录（参见病程记录第6页第九行）来看，医方术前知晓我的肝功能不良、维K缺乏、血小板数量及功能异常等情形。这些情形均为手术禁忌症，可导致手术出血不可控的严重后果。

（二）未见术前病例讨论及会诊记录

（三）医患沟通不到位，侵犯患者知情选择权

据头颅磁共振检查和病理检查报告，我的右侧顶部占位，团块大小约26.4*23.1mm，属脑膜上皮型WHOⅠ级良性脑膜瘤。一方面，作为尺寸不算太大的良性脑膜瘤，且仅有轻微的头晕症状，未到危及生命的程度，不具手术的紧迫性。另一方面，即使手术治疗是较好的选择，作为医疗机构也应当告知患者手术的风险及其他可供选择的替代医疗方案。

从两次手术的沟通备忘和知情告知手续看，虽然都有家属签署的知情同意书，但术前某医院并未明确告知开颅手术的诸多风险，特别是关于脑神经受损致瘫的可能，只是告诉我们手术的成功率较高、问题不大等；且从肿瘤切除术和血肿清除术知情同意书来看，在“其他治疗方法”处均为空白。尤其是肿瘤切除术的知情同意书中，居然连手术目的和预期效果栏都是空白的。可见医方在开颅这样的重大手术前，严重低估了手术风险，且医患沟通严重不到位，侵犯了患者的知情选择权。

第二，术中操作不当，导致颅内出血，形成偏瘫。

（一）切除肿瘤及周边组织过大，损伤脑部神经

从导航下肿瘤切除术的手术记录看，居然没有被切除肿瘤尺寸的记载。作为肿瘤切除术，对于被切除肿瘤组织大小的核心数据居然在手术记录中无迹可寻，那么我对该起切除术的彻底性和合理性产生怀疑！我怀疑在手术时，医方会不会同时切除并破坏了肿瘤周边的脑部组织，以至于损害了我的脑部神经。

从2018年3月26日的头颅磁共振诊断报告看，我的右侧顶部脑膜瘤边界清晰，大小约26.4*23.1mm；据术后的病理检查报告，送检的数块碎组织计3*3*15px，明显大于磁共振诊断报告中的脑膜瘤尺寸。此两处数据对比，更加印证了我对切除手术合理性的怀疑！

（二）切除范围和术区扩大，导致电凝范围扩大和止血难度加大，术中止血不彻底

双击电凝是目前脑部手术止血的常用方法，相比单极电凝，可减少对术区附近组织的损伤。但双击电凝功率过大时容易形成焦痂，即使术中暂时止血，但术后焦痂破裂可导致脑部出血。因切除范围和术区扩大，必将导致电凝范围扩大和止血难度加大，本案术中止血不彻底或者术后焦痂破裂再出血可能性较大。

（三）肿瘤切除后即关闭颅骨，加剧颅内压升高风险，并加剧开颅清肿时脑部神经受损的风险

开颅手术，在关颅前处于低颅压状态，关颅后血压恢复或者升高可导致颅内出血。某医院在首次肿瘤切除术后即关闭颅骨，显然没有考虑到关颅对于颅内压升高的弊端，也没有考虑到后续再次开颅清除血肿时加剧脑部受损可能。

第三，术后护理不到位、施救不及时，加剧了颅内出血。

（一） 术后护理未从一级护理升级到特级护理

根据分级护理要求，生命垂危、病情多变，随时需要进行应急抢救的病人以及大手术后病人，需24小时专人守护，进行特级护理。而两次手术前后，某医院仅对我进行一级护理，有违分级护理要求。

作为高风险、高难度的开颅手术，不论是首次的肿瘤切除术还是后续的血肿清除术，术后都应将患者安置重症监护室进行特级护理。也只有重症监护室才能更好地观察和监测患者的生命体征，才有利于术后患者病情变化时及时发现和及时救治。莫非医方认为开颅术风险低、成功率高，不算是大手术，只需安排普通病房护理即可！从重视程度和护理级别来看，医方主观上忽视术后并发症风险，客观上因护理条件的限制也不能做到及时救治！

（二）患者血压和体温升高后，护理人员未及时汇报医生，耽误了清除血肿的最佳时机

从护理记录看，在2018年3月28日导航下肿瘤切除术后当天夜里23点开始，我就出现脉搏、血压和体温升高症状，此后护理人员没有查明病因，仅采取温水擦洗的物理降温措施。直到一小时四十分钟后的00:40分，我变的嗜睡神志不清且开始呕吐时，护理人员才汇报医生。

（三）医生延误诊疗，施救不及时且用药错误

1、术后CT复查已经提示颅内出血，而医方未予重视

2018年3月28日的平扫CT显示术区高密度灶，首先应当考虑出血可能。即使考虑手术残留出血，也不能排除术后再出血可能。因医方忽略了术区出血症状，才导致后续护理不到位、施救不及时等疏忽，可以说在脑部出血的诊断问题上医方存在主观过错，构成延误诊疗。

2、术后未见医方对于术区出血的讨论记录及处理预案

3、值班医生延迟到岗，医嘱下达和执行不及时

2018年3月29日凌晨00:40分，护理人员汇报医生后，直到四十五分钟后的01:25分，医生才下达硝酸甘油注射液的降压医嘱，而该医嘱居然是在医嘱下达四十二分钟后的02:07分才予执行（参见2018年3月29日01:25分临时医嘱的执行时间）。可见，医方在患者颅内压升高、脑出血症状明显的情形下，诊疗和施救均不及时！

4、术后使用硝酸甘油降压，有违用药禁忌

硝酸甘油用于冠心病心绞痛的治疗及预防，也可用于降低血压或治疗充血性心力衰竭。但硝酸甘油扩张脑血管，增加脑灌注量，会使颅内压进一步增高。从药理上说，如果因开颅术导致颅内压升高，使用硝酸甘油不仅不会起到降压效果，反而会增高颅内压，加剧患者脑部出血。且硝酸甘油说明书的“禁忌”项明确记载，该药禁用于颅内压增高患者。

第四，医嘱执行不到位，血肿清除术后当天未予头颅CT平扫复查。

按照临床技术操作规范，不论是脑部肿瘤切除术还是血肿清除术，术前术后都应当完善CT等相关影像检查，以对比手术效果和术后及时采取医疗措施。可是，翻阅全部病历资料，也未见2018年3月29日08:24分临时医嘱中的头颅螺旋CT平扫的结果，护理记录中也没有该项检查的相关记载。据此，我有充分的理由怀疑医方没有执行该项医嘱，血肿清除术后当天未予头颅CT平扫复查。

第五，紧急医嘱执行不及时或未执行，延误诊断和治疗。

第六，临时医嘱与护理记录多处不符，篡改、伪造病历。

三、医疗损害

从术后康复情况看，我的体力和记忆力都大不如前，语言表达能力欠佳，很可能是手术引起的神经功能障碍。特别是小便失禁问题，应为手术导致的神经功能受损。时至今日，虽然我的肢体康复稍有好转，但左上肢肌力仍为0级，左下肢近端肌力4级，远端肌力2级。同时，而且我的血糖一直居高不下，必须服用药物才能得以控制。请求鉴定人对我的损害程度（是否构成残疾，残疾等级评定如何）、医方有无过错及过错与损害之间是否存在因果关系（如有过错，医疗过错在医疗损害中的责任程度如何）、三期（营养、护理、误工休息）及后续治疗和残疾辅助器具费用等作出评定，谢谢！

                       陈  述  人：李  某

                       代为陈述人：赵学飞

                       二〇一九年五月九日