吉林新沃律师事务所
案例基本信息
地区：安徽省芜湖市
案件类型：重大疾病保险理赔纠纷
疾病类型：1型糖尿病、糖尿病酮症酸中毒
保险金额：重大疾病保险金80万元+少儿特定疾病保险金80万元，合计160万元
案件结果：一审胜诉，二审维持原判，全额获赔160万元
代理律师：吉林新沃律师事务所 李晓伟律师团队
01 案情简介
2019年12月，安徽芜湖李女士通过支付宝APP为儿子小李投保某健康险公司重疾险，基本保额80万元，另含少儿特定疾病保险金80万元。“1型糖尿病”定义：持续依赖外源性胰岛素180天以上，且须满足至少一项条件——（1）增殖性视网膜病变；（2）植入心脏起搏器；（3）至少一个脚趾坏疽并切除。
2021年4月，小李因多饮、多尿、消瘦入院，血糖升高、尿酮体阳性、血C肽明显低于正常值，出院诊断：1型糖尿病、糖尿病酮症酸中毒等。出院后持续使用胰岛素治疗，终身依赖。
2023年12月，李女士申请理赔，2024年1月保险公司以“未达到约定责任给付条件”为由拒赔。
02 保险公司拒赔理由
- 未达理赔条件：小李虽患有1型糖尿病，但未满足三项并发症条件之一。
- 合同条款明确：约定合法有效。
- 诉讼时效抗辩：保险事故2021年4月发生，2023年12月申请理赔已接近诉讼时效。
03 李晓伟律师团队代理观点
- 附加的三个并发症赔付条件，在医学诊断标准之外附加了更严格的理赔条件，限缩了保险责任范围，属于《保险法司法解释二》第九条规定的减轻保险人责任的免责条款。
- 该条款未采用加粗、加黑等明显标志提示，混同于疾病定义中，不符合“足以引起注意”的要求。保险公司未能举证证明履行了明确说明义务，根据《保险法》第十七条，该条款不产生效力。
- 小李已确诊1型糖尿病并持续胰岛素治疗超180天，符合理赔条件。
- 诉讼时效：保险合同约定理赔条件之一为持续治疗180天以上，保险金请求权自治疗满180天（2021年10月）起算，2023年12月申请未超过诉讼时效。
04 法院判决结果
一审法院认定：附加的三个并发症条件属于免责条款，保险公司未作提示和明确说明，该条款不产生效力；保险公司将理赔条件限定于严重并发症，偏离公众认知，违背重疾险初衷。诉讼时效抗辩不能成立。判决保险公司支付重大疾病保险金80万元、少儿特定疾病保险金80万元，合计160万元。
二审法院：驳回上诉，维持原判。
05 简评
本案系1型糖尿病重疾险拒赔典型案例。李晓伟律师团队成功论证附加并发症条件属于免责条款且保险公司未尽提示说明义务，并击破诉讼时效抗辩，最终全额获赔160万元，对同类案件具有重要参考价值。