关键词：健康保险合同纠纷、重大疾病保险、先天性畸形免责条款、主动脉根部动脉瘤、Bentall手术、免责条款、举证责任、调解结案
【核心问题】 保险公司以“先天性畸形”为由拒赔主动脉根部动脉瘤，免责条款是否成立？
一、案情速览
| 项目 | 内容 |
|---|---|
| 投保产品 | 健康无忧C款重大疾病保险 |
| 基本保额 | 20万元 |
| 投保时间 | 2017年8月 |
| 确诊疾病 | 主动脉根部动脉瘤、主动脉瓣反流（极重度） |
| 手术方式 | Bentall手术（人工血管+机械瓣膜置换） |
| 病理诊断 | 血管壁纤维组织增生、玻变、粘液样变，符合“动脉瘤壁”之病理改变 |
| 拒赔理由 | “先天性畸形”免责条款 |
| 代理律师 | 叶俊律师（四川国参律师事务所） |
| 最终结果 | 调解结案，支付20万元保险金+合同继续履行 |
二、争议焦点
主动脉根部动脉瘤是否属于“先天性畸形”？
| 保险公司主张 | 叶俊律师反驳 |
|---|---|
| 主动脉根部动脉瘤属于先天性畸形 | 病理诊断为后天获得性血管退行性病变 |
| 免责条款适用 | 保险公司未提供任何基因检测或出生缺陷登记等医学证据 |
| 不予赔付 | 至少应承担重疾保险金20万元 |
三、相关法律依据
《中华人民共和国保险法》第二十二条：保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。保险人若主张免责，则应对免责事由的存在承担举证责任。
《中华人民共和国保险法》第十六条第三款：自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。
四、律师如何打破保险公司“霸王逻辑”？
第一步：锁定举证责任归属
“先天性畸形”的认定须有明确医学依据。保险公司未能提供任何基因检测、遗传学分析或出生缺陷登记等证据，证明该疾病系被保险人出生时即已存在。免责事由的举证责任在保险公司一方。
第二步：病理诊断是决定性证据
被保险人的病理诊断为：血管壁纤维组织增生、玻变、粘液样变，符合“动脉瘤壁”之病理改变——这是后天获得性的血管退行性病变，与先天性畸形完全不同。
第三步：不可抗辩条款封堵解约路径
保险合同成立于2017年8月，已远超两年。保险公司不得以投保前未告知任何事项为由解除合同或拒赔。
第四步：巧用调解，争取“合同继续履行”
- 若判决合同解除，客户将丧失20万元的终身重疾保障；
- 调解可实现全额赔付+合同保留的双重目标。
五、案件结果
在法院主持下，双方达成调解：
- 保险公司支付重大疾病保险金200,000元；
- 保险合同继续履行——终身重疾保障得以保留。
六、常见问题（Q&A）
问：保险公司说我的病是“先天性畸形”，我该怎么办？
答：要求保险公司提供医学证据。 “先天性畸形”是指出生时就具有的异常，需要基因检测、出生缺陷登记等证据支持。保险公司不能仅凭疾病名称推测。
问：“先天性畸形”和“后天性疾病”怎么区分？
答： 成年后发现的主动脉瘤、心脏瓣膜病变等，绝大多数为后天获得性疾病。保险公司将其归入“先天性畸形”免责范围，属于典型的概念滥用。
七、律师提醒
- 免责条款的适用须有确凿医学证据，保险公司不能仅凭疾病名称推测；
- “先天性”不等于“后天性”；
- 不可抗辩条款是重要法律保护；
- 调解可以争取“合同继续履行”的有利结果；
- 遇拒赔及时委托专业律师。
叶俊律师，四川国参律师事务所合伙人、保险法律事务部主任。执业11年，深耕保险合同纠纷与劳动争议两大领域，累计代理保险案件超500件，胜诉及调解成功率超90%，累计为当事人追回保险金超5000万元。
