袁艳萍律师
律师观点分析
关键词：健康保险合同纠纷、重大疾病保险、先天性畸形免责条款、免责条款、主动脉根部动脉瘤、Bentall手术、主动脉瓣反流、合同解除、拒赔、举证责任、调解结案、合同继续履行、新华保险
一、案情概览
本案是一起因保险公司以“先天性畸形”免责条款为由拒赔重疾保险金，最终通过律师代理实现调解结案、合同继续履行的典型健康保险合同纠纷。原告的委托诉讼代理人袁艳萍律师（四川国参律师事务所），在案件代理过程中，精准抓住保险公司对免责条款适用错误及举证责任分配的关键漏洞，成功促成调解，为客户争取到20万元重疾保险金赔付，并保留了保险合同的继续履行。
2017年8月，投保人赵女士通过某保险公司投保了《健康无忧C款重大疾病保险》，基本保险金额20万元，保险期间为终身。投保时，投保人已按保险公司要求如实履行了健康告知义务，保险公司审核后予以承保。
2026年5月，被保险人因“心悸、呼吸困难”等症状，入住某三甲医院，经系统检查，被明确诊断为主动脉根部动脉瘤、主动脉瓣反流（极重度） 。2026年5月20日，被保险人接受了Bentall手术（人工血管+机械瓣膜置换） ，术后病理诊断为：血管壁纤维组织增生、玻变、粘液样变，符合“动脉瘤壁”之病理改变。
被保险人向保险公司申请理赔后，保险公司于2026年7月7日出具《理赔决定通知书》，以“先天性畸形”属于保险合同责任免除事项为由，不予给付重大疾病保险金。具体拒赔理由是依据《健康无忧C款重大疾病保险》条款中关于“先天性畸形、变形或染色体异常”的责任免除规定。
投保人不服，委托四川国参律师事务所袁艳萍律师提起诉讼。经律师团队精准代理，双方在法院主持下达成调解：保险公司支付重大疾病保险金20万元，保险合同继续履行。
二、争议焦点与律师价值
本案核心争议焦点集中在：被保险人确诊的“主动脉根部动脉瘤、主动脉瓣反流”是否属于保险合同约定的“先天性畸形、变形或染色体异常”免责范围。 面对保险公司的拒赔决定，袁艳萍律师团队凭借对《保险法》及相关司法解释的精准把握，为案件的胜诉起到了决定性作用。
1. 精准锁定“免责条款”举证责任归属，抢占诉讼主动
保险公司以“先天性畸形”为由拒赔，主张被保险人患有的主动脉根部动脉瘤属于先天性畸形范畴。
袁艳萍律师团队观点与策略：
第一，保险公司对免责事由承担举证责任。 根据《中华人民共和国保险法》第二十二条，保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。而保险人若主张免责，则应对免责事由的存在承担举证责任。
第二，先天性畸形的认定须有明确医学依据。 根据保险合同条款的定义，“先天性畸形、变形或染色体异常”是指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常，依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定。
本案中，被保险人“主动脉根部动脉瘤”的病理诊断为：血管壁纤维组织增生、玻变、粘液样变，符合“动脉瘤壁”之病理改变——这是后天获得性的血管退行性病变，没有任何证据表明该疾病属先天性畸形。保险公司未能提供任何基因检测、遗传学分析或出生缺陷登记等证据，证明该疾病系被保险人出生时即已存在。
第三，极重度主动脉瓣反流更是后天获得性病变。 被保险人的“主动脉瓣反流（极重度）”系主动脉根部瘤样扩张导致的继发性瓣膜关闭不全，属于后天获得性心脏病变，与先天性畸形完全不同。
2. 巧用“不可抗辩条款”助攻解约权防御
保险公司虽未明确解除合同，但以“先天性畸形免责”为由拒赔。袁艳萍律师团队在代理过程中敏锐注意到：
虽然本案保险合同成立于2017年8月，合同成立已远超两年，不可抗辩条款已完全适用。根据《中华人民共和国保险法》第十六条第三款：“自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”保险公司不得以投保前未告知任何事项为由解除合同或拒赔，进一步封堵了保险公司的可能抗辩路径。
3. 精准识别拒赔理由的逻辑错误
袁艳萍律师团队还发现保险公司拒赔理由存在明显自相矛盾之处：保险公司以“先天性畸形”免责条款拒赔，而先天性畸形属于出生时就存在的异常，这恰恰意味着保险公司主张该疾病在投保前即已存在——但保险公司并未主张投保人未如实告知，也未解除合同，而是直接以免责条款拒赔。但根据保险法，免责条款中的“先天性畸形”是指出生时即具有的异常，需要有明确的出生时诊断或遗传学证据支持，而不能仅凭疾病名称推测。
本案中，保险公司未能提供任何医学证据证明主动脉根部动脉瘤、主动脉瓣反流系出生时即已存在，更未能解释为何一个“先天性”疾病会在被保险人37岁时才首次出现临床症状。
4. 巧用调解策略，实现“合同继续履行”的罕见结果
袁艳萍律师团队观点与策略：
团队充分评估了案件的法律优势和诉讼风险。考虑到：
如果判决支持保险公司拒赔，客户将丧失20万元的重疾保障；
保险公司以免责条款拒赔通常意味着拒绝任何赔付；
合同继续履行，意味着客户不仅可以获得本次理赔，后续若发生其他重疾或身故，仍可继续获得保障；
保险公司以“先天性畸形”拒赔在法律上存在重大瑕疵。
团队将“支付保险金+合同继续履行” 作为核心谈判目标，最终在法院主持下促成调解，实现了客户利益的最大化。
三、调解结果与法院观点
在法院主持下，双方自愿达成调解协议：
保险公司支付重大疾病保险金200,000元——被保险人获得全额重疾保险金；
保险合同继续履行——被保险人的终身重疾保障得以保留；
双方就本次理赔事宜达成和解。
法院对调解协议依法审查后予以确认，并出具了民事调解书。
四、结语与律师建议
本案是一起典型的健康保险合同纠纷中保险公司以“先天性畸形”免责条款为由拒赔，最终通过律师代理实现全额获赔加合同继续履行的成功案例。四川国参律师事务所袁艳萍律师凭借深厚的保险法功底和敏锐的诉讼策略，精准抓住保险公司免责条款举证责任的法律软肋，成功为客户争取到20万元保险金并保留了终身保障，充分彰显了专业律师在保险理赔争议中的核心价值。
袁艳萍律师提醒广大保险消费者：
免责条款的适用须有确凿医学证据。 保险公司以“先天性畸形”等免责条款拒赔时，不能仅凭疾病名称推测，而应提供明确的出生缺陷登记、遗传学分析报告或基因检测报告等医学证据。免责事由的举证责任在保险公司一方。
“先天性”不等于“后天性”。 成年后发现的主动脉瘤、心脏瓣膜病变等，绝大多数为后天获得性疾病，而非出生时就存在的先天性畸形。保险公司将其归入“先天性畸形”免责范围，属于典型的概念滥用。
不可抗辩条款是投保人的重要法律保护。 根据《保险法》第十六条，合同成立超过两年的，保险公司不得解除合同。即使投保人存在未如实告知的情形（假设存在），保险公司也因超过两年除斥期间而丧失解除权。
调解可以争取“合同继续履行”的有利结果。 诉讼并非唯一选择，在律师的专业代理下，调解不仅可以获得保险金赔付，还可以争取保留保险合同的持续保障。
遇拒赔及时委托专业律师。 保险合同条款专业性强，免责条款的适用、举证责任分配等涉及复杂法律问题。本案通过律师介入、法院主持调解，成功实现了全额赔付加合同保留的双重目标，充分体现了专业律师的价值。