袁艳萍律师
律师观点分析
关键词：健康保险合同纠纷、重大疾病保险、如实告知义务、体检异常、合同解除、拒赔、不可抗辩条款、保险法第十六条、调解结案、合同继续履行、互联网保险、等待期
一、案情概览
本案是一起因保险公司以投保前体检异常“未如实告知”为由拒赔并单方解除合同，最终通过律师代理实现调解结案、合同继续履行的典型健康保险合同纠纷。原告的委托诉讼代理人袁艳萍律师（四川国参律师事务所），在案件代理过程中，精准抓住保险公司程序违法与法律适用错误的核心漏洞，成功促成调解，为客户保住了30万元的重疾保障。
2024年4月，廖先生通过互联网平台向某保险公司投保了重大疾病保险，基本保险金额30万元，合同于2024年4月15日生效。
2026年1月，廖先生因反复腹胀痛、反酸入住某三甲医院，经结肠镜检查发现结肠多发性息肉并接受内镜下切除治疗。术后病理诊断为：升结肠中部管状腺瘤伴低级别上皮内瘤变，局灶高级别上皮内瘤变，小灶黏膜内癌形成（pTis期） ——即结肠原位癌（恶性肿瘤——重度） 。
廖先生向保险公司申请理赔后，保险公司先后两次出具《理赔决定通知书》：
第一次拒赔（2026年2月5日） ：以“就诊医院非本公司认可的医院”为由拒赔；
第二次拒赔（2026年3月6日） ：以“投保前存在体检异常、违反健康告知”为由，不予赔付并解除合同、不退还保费。
廖先生不服，委托四川国参律师事务所袁艳萍律师提起诉讼。经律师团队精准代理，双方在法院主持下达成调解：保险合同继续履行，为客户保住了30万元的重疾保障。
二、争议焦点与律师价值
本案核心争议焦点集中在：投保人是否存在未如实告知的情形，以及保险公司是否有权解除合同。 面对保险公司的拒赔与解约决定，袁艳萍律师团队凭借对《保险法》的精准把握和严谨的证据分析能力，为案件的胜诉起到了决定性作用。
1. 精准锁定“不可抗辩条款”，阻断保险公司解约权
保险公司以“违反健康告知”为由解除合同，主张不予赔付且不退还保费。
袁艳萍律师团队观点与策略：
第一，合同成立已超两年，保险公司解除权已消灭。 根据《中华人民共和国保险法》第十六条第三款：
“前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”
本案保险合同成立于2024年4月15日，保险公司于2026年3月6日发出解除通知时，合同成立已近两年。即便存在未如实告知的情形，保险公司的合同解除权也已超过法定的二年除斥期间，依法不得解除合同。
第二，投保前体检异常不足以影响承保决定。 投保人投保前虽有轻微体检异常（尿常规蛋白质+、肺部微小实性结节等），但：
保险公司在投保时已知晓并接受了投保人的健康告知补充说明（平滑肌瘤、肺部结节、肠道息肉），并作出了“正常承保” 的核保结论；
上述体检异常与本次确诊的结肠原位癌之间无因果关系；
根据《保险法》第十六条，未告知事项须“足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率”，保险公司方可解除合同。本案中，保险公司已在知情的情况下作出了承保决定，事后不得以此为由反悔。
2. 抓住“认可医院”条款的适用错误
保险公司第一次拒赔理由为“就诊医院非本公司认可的医院”。
袁艳萍律师团队观点与策略：
根据保险合同条款对“本公司认可的医院”的定义：“指依法设立的国家卫生行政管理部门医院等级分类中的二级甲等或二级甲等以上医疗机构”。廖先生就诊的医院系三级甲等医院，完全符合合同约定的认可医院标准。保险公司的拒赔理由明显错误。
3. 精准把握“初次确诊”时间，确保等待期后出险
保险合同约定90天等待期。本案中：
保险合同生效日：2024年4月15日；
等待期届满日：2024年7月14日；
首次因相关症状就诊：2026年1月26日；
结肠镜发现病变：2026年1月28日；
病理确诊日期：2026年1月30日。
袁艳萍律师团队明确指出：“初次确诊”应以最终病理诊断报告的时间为准，而非初步检查或发现异常的时间。本案的最终确诊时间（2026年1月30日）距合同生效已超过21个月，远超90天等待期，保险公司不得以等待期为由拒赔。
4. 巧用调解策略，实现“合同继续履行”的最佳结果
袁艳萍律师团队观点与策略：
团队充分评估了案件的法律优势和诉讼风险。考虑到：
如果判决合同解除，客户将彻底失去30万元的重疾保障，且因已确诊原位癌，未来几乎无法再投保任何重疾险；
合同继续履行，意味着客户不仅可以获得本次理赔，后续若发生其他重疾，仍可继续获得保障。
团队将“合同继续履行” 作为核心谈判目标，最终在法院主持下促成调解，实现了客户利益的最大化。
三、调解结果与法院观点
在法院主持下，双方自愿达成调解协议：
保险合同继续履行——廖先生的重疾保障得以保留；
保险公司撤回解除合同的决定；
双方就本次理赔事宜达成和解。
法院对调解协议依法审查后予以确认，并出具了民事调解书。
四、结语与律师建议
本案是一起典型的健康保险合同纠纷中保险公司以“未如实告知”为由拒赔并解除合同，最终通过律师代理实现调解结案、合同继续履行的成功案例。四川国参律师事务所袁艳萍律师凭借深厚的保险法功底和敏锐的诉讼策略，精准抓住了保险公司解除权已过除斥期间这一核心法律漏洞，成功为客户保住了30万元的重疾保障，充分彰显了专业律师在保险理赔争议中的核心价值。
袁艳萍律师提醒广大保险消费者：
投保时如实告知，但勿过度担忧。 投保人应当对保险公司询问的事项如实作答，但告知义务仅限于保险人询问的范围和内容。保险公司未询问的事项，投保人无需主动告知。
体检异常不等于必须告知。 并非所有体检异常都需要告知，只有足以影响保险公司承保决定的异常才属于重要事实。轻微的、与承保疾病无因果关系的异常，不影响合同效力。
保险公司的合同解除权有法定期限。 根据《保险法》第十六条，保险公司知道解除事由后超过30日不行使即消灭；合同成立超过2年的，保险公司不得解除合同。这是保护投保人权益的重要法律武器。
“初次确诊”以最终诊断为准。 重大疾病保险的“初次确诊”时间，应当以最终病理诊断报告的时间为准，而非初步检查或发现异常的时间。
遇拒赔及时委托专业律师。 保险合同条款专业性强，理赔争议涉及等待期、如实告知、免责条款等复杂问题。本案通过律师介入、法院主持调解，成功保住了客户的长期保障，充分体现了专业律师的价值。