某保险合同纠纷案，律师介入成功维持原判

律师观点分析

上诉人某保险公司因与被上诉人某企业保险合同纠纷一案，不服朝阳县人民法院民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭对本案进行了审理，本案现已审理终结。

某保险公司上诉请求：一、撤销原判，发回重审或依法改判上诉人不承担理赔责任。二、诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：一、根据我司与被上诉人签订的《非煤矿山企业安全生产责任保险条款》第四条约定，被上诉人的从业人员是指与被上诉人存在劳动关系（事实劳动关系）的各种用工形式、各种用工期限的劳动者。本案中，无证据证明发生事故人员即王某与被上诉人存在劳动关系的证据材料，导致上诉人可能承担与被上诉人无合法劳动关系的人员损失的保险责任而减轻或免除应由被上诉人自行承担的法律责任。二、根据保单记载以及我司与被上诉人签订的《非煤矿山企业安全生产责任保险条款》第十四条约定，保险事故发生时，如被上诉人的损失可以从其他相同的保险（包括工伤保险）项下获得赔偿，则上诉人仅承担差额责任。本案中，若王某作为被上诉人的从业人员，被上诉人应当依法为其缴纳工伤保险，否则，应由被上诉人自行承担工伤保险责任，上诉人仅承担扣除工伤保险后的差额部分。而一审并未扣除，导致上诉人承担了依法应由被上诉人承担的工伤保险责任。三、根据《工伤职工劳动能力鉴定管理办法》第八条规定，申请劳动能力鉴定应当提交《工伤认定决定书》、有效的诊断证明、病历，以及社会保障卡等其他材料。本案中，上诉人并未参与劳动能力鉴定程序，无法核实和查验相关鉴定材料，一审中也无相关材料加以证明，一审不同意上诉人申请重新鉴定无法律依据。四、本案证据材料中无被上诉人给付王某的相关银行凭证等原始会计材料；五、其他上诉事实与依据待二审时补充。

某企业二审答辩称：一审认定事实清楚，适用法律正确，应依法驳回上诉人的上诉请求，维持一审判决。理由：1、针对上诉状第一项，上诉人所作的解释是利己解释，偏离了客观公正。保险条款第四条内容，从业人员是指存在劳动关系（事实劳动关系）的各种用工形式、各种用工期限的劳动者。此条应理解为用工形式包括前两种（劳动关系、事实劳动关系）但不限于前两种劳动关系、可以是雇佣关系的劳务关系、劳务派遣等用工模式。我方已经对王某是我方的用工人员在一审时向法庭提供了充足的证据，一个证据是非煤矿山企业安全生产责任保险保险单附后的用工人员100人名单，第73名为王某，在一审庭宙中上诉人对此事实予以认可；另一个证据是升入井记录三份、井口月份采矿（劳务）计算发放明细表两份，均可以证明王某为我公司用工人员，上诉人主张王某非被上诉人用工人员，举证责任在上诉人，应由其为其主张提供证据证明。2、针对上诉状第二项，上诉人对此条的解释也是利己解释，偏离了客观实际、客观事实。《非煤矿山企业安全生产责任保险条款》第十四条保险事故发生时，如被保险人的损失可以从其他相同保障的保险（包括工伤保险）项下获得赔偿，则保险人对本保险合同第十二条项下的赔偿，仅承担差额责任，适用这条应是附条件的适用，首先是如果被上诉人上了相同保障的保险，其次在获得赔偿的情况下上诉人才承担差额责任，被上诉人不符合这个条款的适用条件。被上诉人没有投保相同的保险，更没有获得赔偿。上诉人主张被上诉人承担工伤保险后，上诉人承担差额部分，不符合合同约定，也没有法律依据。3、上诉人称“因被上诉人投保的《辽宁安全生产责任保险投保单》所涉人员流动性较大，故上诉人不对保单所涉人员与被上诉人是否存在劳动关系进行审查”，而存在劳动关系是不会出现流动性较大的情形出现。上诉人明知保单所涉人员流动性较大意味着上诉人明知且认可保单所涉人员与被上诉人存在劳务关系、雇佣关系或者有以其他形式在被上诉人处从业，并予以承保。故保单不能以非劳动关系而拒绝赔偿，也不能自行减少自己的义务，加大被上诉人的责任，不应仅对工伤保险差额部分进行赔偿。4、上诉状第三项，上诉人申请重新鉴定，不符合重新鉴定的法律规定，此鉴定结论申请主体上诉人也不适格。此鉴定结论程序合法适用法律正确。结论合法有效，应作为裁判依据。同时在一审当中上诉人提交的上诉人与辽宁友仁保险代理有限公司共同签订的《辽宁省安全生产责任保险共保合同》第三项流程理赔中第3项理赔所需手续项，最后特别说明中明确“涉及伤残评定的须经当地市级以上劳动部门进行伤残评定，以当地劳动部门鉴定结论为准＂被上诉人提供的鉴定结论也是符合保险条款约定的。5、2019年12月20日的收据，已经证明被上诉人已经实际履行给付款项，王某已经收到此款13万元。被上诉人履行后，王某才会将病例、医疗费票据交付给上诉人。同时王传已经将理赔款转给万华集团，协议为证据此协议被上诉人万华集团有权向上诉人主张索要理赔款。

某企业向一审法院起诉请求：1．请求依法判决被告公司依据保险合同赔偿原告公司工作人员王某因安全事故致伤所受到的损失共计85,598.5元；2．诉讼费由被告承担。

一审法院认定事实：2019年3月26日原告某企业与被告某保险公司签订了保险合同，为某企业所聘用员工投保非煤矿山企业安全生产责任保险，原告公司受伤人员王某在投保名单中。保险期间自2019年3月27日至2020年3月26日止，每人死亡、伤残责任限额为80万元，医疗费责任限额为4万元/人，每次事故每人医疗费用免赔人民币600元，伤残责任限额根据伤残赔偿比例确定（每人伤残责任限额=伤残等级赔偿限额比例×每人死亡责任限额、九级伤残赔偿比例为10%）。原告某企业工人王某于2019年7月20日在工作中受伤，原告受伤后，在朝阳市长江医院检查并住院治疗，花费医疗费5,598.5元。2019年12月2日经朝阳市劳动鉴定委员会鉴定原告某企业员工王某伤残等级为玖级。2019年12月20日原告某企业与王某达成赔偿协议，原告一次性向王某支付医疗费等工伤赔偿款共计130,000元。同日，原告某企业与王某再次签订赔偿协议，王某同意将理赔款请求权转给原告。因被告未按合同进行理赔，原告向本院提起民事诉讼。另查明，朝阳县人民法院于2019年11月21日裁定受理原告某企业破产重整，现处于破产重整计划草案执行阶段。

一审法院认为，原告某企业与被告某保险公司签订的非煤矿山企业安全生产责任保险合同，是双方当事人的真实意思表示，不违反法律规定，合法有效，双方应按合同约定履行权利义务。原告某企业工人王某在保险期间内发生事故，被告应按照合同约定进行赔付。原告要求赔付的金额，医疗费5,598.50元，根据保险合同约定每次事故每人医疗费用免赔人民币600元，虽然原告不同意600元的免赔额，但保险合同中有其公司盖章，证明签订保险合同时原告知晓保险内容，故本院认定医疗费赔偿数额为4,998.5元；伤残赔偿金80,000元，符合双方合同（九级伤残赔偿比例10%×每人死亡责任限额80万元）的约定，本院予以确认。对于被告提出的被鉴定人王某骨折较轻微不认可鉴定结论，并要求重新鉴定的抗辩意见，因原告提供的中国人民财产保险股份有限公司辽宁省分公司与辽宁友仁保险代理有限公司签订的共保合同中约定辽宁省安全生产责任保险涉及伤残等级评定需经当地市级以上劳动部门进行伤残评定，对王某伤情进行鉴定的机构符合合同约定，且被告未提供其要求重新鉴定的法定情形及有关证据，对被告的该抗辩意见本院不予采纳。同时，因原告与王某就赔偿事宜达成协议，原告一次性给付王某130,000元赔偿款，王某同意将理赔款请求权转给原告，故对于原告的诉讼请求应予支持。综上，原告的诉讼请求有事实和法律依据，本院予以支持。依照，《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第二十三条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条的规定，判决如下：一、被告某保险公司于本判决生效后十日内给付原告某企业医疗费4,998.5元，伤残赔偿金80,000元，合计84,998.5元；二、驳回原告某企业的其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费970元（原告预交），由原告某企业负担25元，由被告某保险公司负担945元。

本院二审期间，双方当事人未提交新的证据，对一审法院查明的事实，本院予以确认。

本院认为：一、针对第一项上诉请求，根据案涉《非煤矿山企业安全生产责任保险条款》第四条内容，从业人员是指存在劳动关系（事实劳动关系）的各种用工形式、各种用工期限的劳动者。此条应理解为用工形式包括前两种（劳动关系、事实劳动关系）但不限于前两种劳动关系、可以是雇佣关系的劳务关系、劳务派遣等用工模式。被上诉人提交的，非煤矿山企业安全生产责任保险保险单附后的用工人员100人名单中，王某在列，上诉人对此事实也予以认可。因此上诉人第一项上诉请求不予支持。二、针对第二项上诉请求，案涉《非煤矿山企业安全生产责任保险条款》第十四条应是附条件的适用，如果被上诉人上了相同保障的保险，在获得赔偿的情况下上诉人才承担差额责任。本案中被上诉人不符合这个条款的适用条件。被上诉人没有投保相同的保险，也没有获得赔偿。上诉人主张被上诉人承担工伤保险后，上诉人承担差额部分，不符合合同约定，也没有法律依据，不予支持。三、针对第三项上诉请求，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十一条规定，对于一方当事人就专门性问题自行委托有关机构或者人员出具的意见，另一方当事人有证据或者理由足以反驳并申请鉴定的，人民法院应予准许。根据上述司法解释可以看出，法律不禁止当事人单方委托鉴定。在本案中，上诉人虽对鉴定结论有异议，但其既不能提供证据证明该鉴定在程序方面存在违法性，也不能提供相反的证据证明该鉴定结论的非合理性以及非正当性，故上诉人要求重新鉴定的请求缺乏事实和法律依据，一审法院未准许其重新鉴定正确。四、针对第四项上诉请求，某企业与王某双方间签订的赔偿协议及王某于2019年12月20日向某企业出具的收据，能够证明被上诉人某企业已经实际履行给付款项，王某已经收到此款13万元。被上诉人万华集团有权向上诉人主张理赔款。故该请求本院不予支持。

综上，上诉人的上诉理由不充分，本院不予采纳，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十七条第一款第一项之规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。