李晓伟律师
确诊 I 型糖尿病，保险公司却说“不够严重”？
2021 年 9 月，李女士（化名）为年仅 7 岁的儿子小松（化名）投保了某人寿保险公司的重大疾病保险，基本保险金额 58 万元，每年保费 3770 元，交费期 19 年。同时还附加了投保人豁免保险，一旦孩子确诊重疾，后续保费就不用再交了。
李女士当时想得很简单：孩子还小，万一将来得了什么大病，至少还有这份保障。
谁知道，这个“万一”来得这么快，这么突然。
2023 年 2 月，小松因持续口渴、多尿、乏力，被送往吉林大学第一医院。经检查确诊：I 型糖尿病、I 型糖尿病性酮症酸中毒。血清检测显示胰岛素、C 肽测定结果异常，医生明确告知：孩子必须终身依赖外源性胰岛素维持生命。
出院后，小松每天注射胰岛素，持续使用已超过 180 天。
拿着医院的诊断证明和病历资料，李女士向保险公司提交了理赔申请。她以为，孩子确诊了 I 型糖尿病，保险合同里明确写着“胰岛素依赖型糖尿病（I 型糖尿病）”属于重大疾病，理赔应该没问题。
李女士向保险公司提交理赔申请，保险合同明确写着“胰岛素依赖型糖尿病（I 型糖尿病）”属于重大疾病。但 2025 年 2 月 ，保险公司发来《理赔拒付通知书》：“此次事故不属于保险责任，拒绝理赔。”
保险公司的理由：没有出现“严重并发症”
保险公司给出的拒赔理由，藏在保险条款对“胰岛素依赖型糖尿病（I 型糖尿病）”的定义里。
合同第 9.3 条约定：
“82. 胰岛素依赖型糖尿病（Ⅰ型糖尿病）：经内分泌专科医生明确诊断为 I 型糖尿病，且须同时满足下列条件：（1）必须持续性地依赖外源性胰岛素维持生命至少 180 天以上；（2）血胰岛素测定、血 C 肽测定或尿 C 肽测定结果异常；（3）出现下述两种并发症一种或一种以上：①并发增殖性视网膜病变；②并发心脏病变，并须植入心脏起搏器进行治疗。“
保险公司咬住了第（3）条，认为小松虽然确诊了 I 型糖尿病，也符合前两个条件，但没有出现“并发增殖性视网膜病变”或“并发心脏病变且植入心脏起搏器”，所以“不符合理赔条件”。
说白了，保险公司的意思是：你得等到病情严重到出现这些可怕的并发症，我们才赔。
李女士想不通：孩子才 10 岁，确诊 I 型糖尿病，医生都说要终身打胰岛素了，这还不算重大疾病吗？难道非要等到失明了、心脏出问题了，才能理赔？
走投无路之下，她找到了吉林新沃律师事务所的李晓伟律师团队。
新沃律师的专业分析：保险条款违法违规
李晓伟律师团队接手案件后，从医学和法律两个角度展开分析。
从医学角度：I 型糖尿病是自身免疫性疾病，患者胰岛β细胞被破坏，必须终身依赖胰岛素维持生命，本身就是严重疾病。保险条款要求的“增殖性视网膜病变”或“心脏病变且植入起搏器”，是长期控制不佳后才可能出现的严重并发症，往往需患病多年。要求刚确诊的 8 岁孩子等到出现这些并发症才理赔，这不是保障，这是等死。
从法律角度：《健康保险管理办法》第二十二条规定，不得在条款中设置不合理的或违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。第二十三条规定，被保险人根据通行医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以诊断标准与合同约定不符为由拒赔。
小安已被正规医院确诊为 I 型糖尿病，完全符合通行医学诊断标准。保险公司另行设置“必须出现严重并发症”的限制，实质上是免责条款——排除了被保险人在确诊后、但尚未出现严重并发症期间获得理赔的权利。
根据《民法典》第四百九十六条，对免责条款必须以足以引起投保人注意的方式提示并说明。但该条款未以加粗、加黑等方式体现，保险公司也无证据证明其进行了明确提示。
一审胜诉，二审维持：保险公司败诉
一审法院认为：保险条款将“并发症”作为 I 型糖尿病的判断标准，不符合医学诊断标准和一般认知，违反《健康保险管理办法》规定。该附加条件属于免责条款，但保险公司未以特殊字体提示，也未举证证明其进行了明确说明，该条款对投保人不发生法律效力。
一审判决：保险公司支付保险金 58.804 万元，豁免后续保费。
保险公司不服，提起上诉，主张条款设置合理、应按约定承担责任等。
二审法院驳回上诉，特别指出：
- 其他重大疾病名称中都有“严重”等限制词语，但“I 型糖尿病”条目无此限定，仅在解释中增加限制，属于对疾病的限缩解释。
- 未成年人病情发展与成年人存在差异，保险公司应合理区分，该限制条件未以特殊字体区别，明显加重被保险人负担。
2025 年 9 月 ，终审判决：驳回上诉，维持原判。
新沃律师提醒：I 型糖尿病拒赔，这些套路要警惕
这个案例非常典型，也极具代表性。
I 型糖尿病是儿童和青少年最常见的糖尿病类型，患者必须终身依赖胰岛素维持生命，对生活质量和生命安全都有重大影响。但很多保险公司在重疾险条款中，对 I 型糖尿病设置了各种附加条件，常见的包括：
- 必须出现“增殖性视网膜病变”
- 必须出现“心脏病变且植入心脏起搏器”
- 必须出现“严重肾功能损害”
- 必须达到某种“严重程度”
这些附加条件，实质上都是在医学诊断标准之外，另行设置的保险范围限制条款。它们往往要求患者病情发展到非常严重的程度，甚至出现严重并发症，才能获得理赔。
但问题在于：
- 这些附加条件违背了一般医学标准。I 型糖尿病的确诊标准并不需要出现这些严重并发症，只要符合医学诊断标准即可。
- 这些附加条件对儿童患者极不公平。儿童刚确诊时往往不会立即出现严重并发症，但这不代表疾病不严重。要求儿童等到出现严重并发症才能理赔，实际上是剥夺了他们的保障权利。
- 这些附加条件属于免责条款。保险公司必须以足以引起投保人注意的方式进行提示和说明，否则不发生法律效力。
如果您或您的孩子确诊了 I 型糖尿病，却被保险公司以“未达到理赔条件”为由拒赔，一定要有法律意识，及时咨询专业的保险理赔律师。
新沃保险律师团队，12 年专注保险理赔争议，能够从多个专业角度为您的案件提供精准分析和有力支持。我们代理的多起 I 型糖尿病拒赔案件均获得胜诉。
别让不合理的拒赔，夺走了孩子本该得到的保障。
案例关键词：I 型糖尿病拒赔、重疾险、儿童保险、保险条款争议、并发症限制
法律依据：《民法典》第四百九十六条、《健康保险管理办法》第二十二条、第二十三条
案件结果：一审、二审均胜诉，获赔 58.804 万元，豁免后续保费