李晓伟律师
一纸拒赔通知，11 万保险金成泡影？
2018 年底，张女士（化名）为自己投保了某平人寿的某某康瑞 2018 终身重大疾病保险。保额 11 万元，交费 20 年，保障终身。当时她想的很简单：万一哪天真得了大病，至少还有这份保障兜底。
谁知道，这个“万一”真的来了。
2024 年 1 月，张女士因为甲状腺肿物在医院接受了治疗。术前的粗针穿刺活检、远程病理诊断、基因检测，所有检查都指向同一个结果：甲状腺乳头状癌。医院的入院诊断写的是“甲状腺恶性肿瘤”，出院诊断也明确为“甲状腺恶性肿瘤”。
拿着这些诊断报告，张女士向保险公司提交了理赔申请。她以为，诊断这么明确，理赔应该没问题。
结果，2024 年 2 月 1 日，某平人寿给她发来了《理赔结果通知书》，上面写着：“本次申请事由未达到保险合同约定的重大疾病标准，拒绝给付保险金。”
张女士懵了。明明确诊了癌症，为什么不赔？
保险公司的理由：没有“明确的病理诊断”
保险公司给出的拒赔理由，藏在保险条款的定义里。
合同中关于“恶性肿瘤”的定义是这样写的：
“恶性肿瘤指恶性细胞不受控制地进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范围。“
保险公司咬住了“经病理学检查结果明确诊断”这几个字，认为张女士虽然做了粗针穿刺活检，但因为后续采用了射频消融治疗（一种微创治疗方式），没有进行手术切除后的完整病理检查，所以“不符合病理学检查明确诊断的要求”。
说白了，保险公司的意思是：你得按我们规定的方式确诊，否则就不算数。
张女士想不通：医院都诊断是癌症了，难道医生还能骗人？为什么保险公司不认？
走投无路之下，她找到了吉林新沃律师事务所的李晓伟律师团队。
新沃律师的专业分析：保险公司的理由站不住脚
李晓伟律师团队接手案件后，迅速从医学和法律两个角度展开了分析。
从医学角度看，保险公司的要求不合理。
团队中有医生出身的律师，他们查阅了权威医学教材——曾益新主编的“十三五”规划教材《肿瘤学》，里面明确写道：肿瘤的诊断必须依赖于临床诊断、仪器诊断、实验室诊断和病理诊断的综合。
也就是说，病理检查是确诊恶性肿瘤的重要手段，但不是唯一手段。张女士经过了术前病理诊断、基因检测、临床综合诊断，医院最终明确诊断为“甲状腺恶性肿瘤”，这完全符合医学诊断标准。
至于采用什么治疗方式、是否进行手术切除，那是医生根据患者病情做出的专业判断，患者无权也无法选择。保险公司不能因为治疗方式的不同，就否定医院的诊断结果。
从法律角度看，保险公司的条款存在问题。
首先，保险合同是格式合同，条款由保险公司单方拟定。合同中对“病理学检查”这种专业诊疗方式做出了特殊要求，实际上是加重了被保险人的义务。这种限制性条款，保险公司在签订合同时必须向投保人明确提示和说明，否则不应发生法律效力。
其次，《健康保险管理办法》第二十三条明确规定：保险合同生效后，被保险人按照通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为由拒绝给付保险金。
张女士在正规医院经过规范的医学诊断程序被确诊为甲状腺癌，完全符合“通行的医学诊断标准”。保险公司机械地只认某一项检查结果，而无视医生的综合临床诊断和医疗技术的发展，明显违反了这一规定。
律师团队的结论很明确：这个案子，有得打！
法院判决：保险公司败诉，支付 11 万元保险金
案件进入诉讼程序后，新沃律师团队从医学专业角度和法律规定两方面进行了充分论证。
法院经审理后认为：
- 根据《民法典》第四百九十六条规定，案涉保险合同中关于“恶性肿瘤”的定义，特别是关于“采用何种标准依据及诊断方式”的内容，属于与投保人有重大利害关系的条款。保险公司在订立合同时，未对该内容尽到提示和明确说明义务。
- 根据《健康保险管理办法》第二十三条规定，张女士经医院诊断为甲状腺癌，属于保险责任范围。
最终，法院判决：某平人寿向张女士支付重大疾病保险金 11 万元。
张女士终于拿到了本该属于自己的保险金。她说，如果不是遇到新沃律师团队，她可能永远都不知道保险公司的拒赔理由有问题，更不可能拿回这笔钱。
新沃律师提醒：遇到拒赔，别轻易放弃
这个案例很典型，也很有代表性。
保险条款冗长复杂，充斥着大量专业术语，普通消费者很难准确理解所购买保险产品的保险责任范围和免责内容。特别是遇到代理人员不规范销售行为时，买到的产品和投保人的投保目的可能大相径庭。
更关键的是，很多拒赔理由看起来“有理有据”，但实际上经不起专业推敲。保险公司会引用条款、引用医学术语，让你觉得“好像确实是这样”。但如果有专业律师从医学和法律角度深入分析，往往能发现其中的漏洞和不合理之处。
如果您遇到了重大疾病保险、医疗保险、意外保险的拒赔或少赔情况，一定要有法律意识，及时咨询专业的保险理赔律师。
新沃保险律师团队，12 年专注保险理赔争议，团队中有保险公司背景律师、医生出身律师、前法官律师，能够从多个专业角度为您的案件提供精准分析和有力支持。
别让不合理的拒赔，夺走了你本该得到的保障。
案例关键词：重疾险拒赔、甲状腺癌、病理诊断、射频消融、保险条款争议
法律依据：《民法典》第四百九十六条、《健康保险管理办法》第二十三条
案件结果：胜诉，获赔 11 万元