李晓伟律师
案情回顾
2021 年 11 月，A 先生在某保险公司投保了“x享百万医疗保险”，基本保额 100 万元，交费期间 15 年。这份百万医疗险本是为了应对重大疾病和意外医疗支出，却在关键时刻遭遇了保险公司的拒赔。
2024 年 7 月，A 先生因间断性头晕、头痛症状到医院就诊。经过详细检查，医院诊断为中央型房间隔缺损（卵圆孔型）。住院期间，A 先生接受了经皮卵圆孔未闭封堵术和右心导管置入手术治疗。出院诊断为：一、中央型房间隔缺损（卵圆孔型）；二、丘脑梗死；三、高血压 1 级（中危）。
手术顺利完成后，A 先生向保险公司提出医疗费用理赔申请。然而，保险公司却出具了拒赔通知，理由是：A 先生所患疾病属于保险责任免除条款中第 12 项“性病、精神疾病、遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常、职业病”中的“先天性畸形”，不在理赔范围内。
保险合同条款对“先天性畸形、变形或染色体异常”的释义为：“被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10）确定。”
面对保险公司看似专业的拒赔理由和复杂的医学术语，A 先生陷入了困境。一边是已经支付的高额医疗费用，一边是保险公司的坚决拒赔，这让 A 先生感到无助和愤怒。
专业介入：新沃律师精准破局
A 先生在朋友推荐下找到了吉林新沃律师事务所。新沃律师团队在保险理赔争议解决领域深耕 12 年，对于保险公司以“先天性畸形”为由拒赔的案件有着丰富的实战经验。这类案件的核心难点在于：普通消费者根本无法理解什么是“先天性畸形”，更不知道自己所患的疾病是否属于这一范畴。
接手案件后，新沃律师团队迅速展开了专业分析。团队律师仔细研读了 A 先生的全部病历资料、保险合同条款以及相关医学文献。经过深入研究，律师团队发现了保险公司拒赔理由中的关键法律漏洞，并制定了精准的诉讼策略。
争议焦点与法律突破
核心争议：免责条款是否有效？
本案的核心争议并非 A 先生所患疾病是否属于先天性畸形，而是保险公司对免责条款是否履行了明确说明义务。新沃律师团队精准把握了这一关键法律问题。
根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”
这一法律条款明确规定，对于免责条款，保险公司不仅要“提示”，更要“明确说明”。而这个“明确说明”的标准，应当以一般人是否能够知晓、理解为判断标准。
保险公司的抗辩：我们已经尽到了说明义务
在诉讼过程中，保险公司辩称其已通过投保提示书、送达回执、回访记录等多种方式提示 A 先生何为免责条款，已经履行了明确说明义务。保险公司还强调，根据《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10), A 先生所患的中央型房间隔缺损属于先天性畸形，理应免责。
新沃律师的专业反击：提示不等于明确说明
新沃律师团队指出，保险公司虽然在投保提示书等文件中列明了“先天性畸形”属于免责范围，但这仅仅是“提示”，而非“明确说明”。
什么是“明确说明”？就是要让投保人清楚地知道：哪些具体疾病属于先天性畸形？中央型房间隔缺损是否属于先天性畸形？如果投保人患了这种疾病，保险公司会拒赔吗？
保险公司虽然在条款中提到了《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)，但并未向 A 先生交付这份文件，也未对其中关于先天性畸形的具体内容进行详细解释和说明。A 先生作为无医学专业知识的普通自然人，根本无法知晓自己所患的中央型房间隔缺损是否属于先天性畸形。
新沃律师团队强调，保险法要求的“明确说明义务”，应当以一般人是否知晓、理解为标准，而不是以专业医学标准为判断依据。保险公司不能简单地在条款中列举一个专业医学术语，就认为已经履行了说明义务。这种做法实质上是将专业判断的责任转嫁给了普通消费者，违背了保险法保护投保人利益的立法精神。
法律适用的精准把握
新沃律师团队凭借深厚的保险法专业功底，精准适用了《保险法》第十七条关于免责条款明确说明义务的规定，并结合最高人民法院相关司法解释，系统论证了保险公司未履行明确说明义务的法律后果——该免责条款对投保人不产生效力。
这种精准的法律适用能力，正是新沃团队中法官出身律师的优势体现。他们深谙司法裁判思维，能够从裁判视角预判案件走向，制定最具针对性的诉讼策略。
诉讼结果：两审全胜，成功获赔
在新沃律师团队的专业代理下，一审法院全面采纳了律师的法律意见，判决支持了 A 先生的全部诉讼请求。保险公司不服判决，上诉至当地中级人民法院。
二审法院经审理后认为，本案所涉保险合同责任免除部分约定“先天性畸形、变形或染色体异常不予赔偿”，该条款属于免除保险人责任条款。根据《保险法》第十七条的规定，保险人应当向投保人进行提示和明确说明，该义务应以一般人是否知晓、理解为标准。
但保险公司未提交证据证明其对遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常进行了详尽的解释。A 先生作为无医学专业知识的自然人，无法知晓所患疾病是否属于先天性畸形。故保险公司未对上述免责条款履行明确说明义务，免责条款对 A 先生不产生效力。
最终，二审法院维持了一审判决，A 先生成功获得了应得的医疗保险理赔金，合法权益得到了有效维护。
专业解读：什么是先天性畸形？
在保险实务中，“先天性畸形”通常被定义为“被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常”。保险公司往往引用世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10）作为判断标准。
然而，ICD-10 是一本厚达数百页的专业医学分类手册，其中包含了数千种疾病的分类编码。普通消费者不仅无法获取这份文件，更无法理解其中复杂的医学术语和分类标准。
更重要的是，许多先天性疾病在出生时并无明显症状，可能在成年后才被发现。比如本案中的中央型房间隔缺损，A 先生在投保时并不知道自己患有这种疾病，直到出现头晕、头痛症状就医后才被诊断出来。
如果保险公司仅仅在条款中列举“先天性畸形”这一术语，而不对其进行详细解释和说明，普通消费者根本无法判断自己可能患有的疾病是否属于免责范围。这种信息不对称，严重损害了投保人的知情权和选择权。
因此，保险法明确规定，对于免责条款，保险公司必须履行明确说明义务，让投保人真正理解免责条款的具体含义和适用范围。否则，该免责条款不产生效力。
案例启示：免责条款的说明义务标准
本案的典型意义在于，明确了保险公司对免责条款的明确说明义务应当达到何种程度。
提示不等于说明：保险公司在投保提示书中列明免责事项，仅仅是“提示”，而非“明确说明”。
列举术语不等于详细解释：保险公司在条款中列举“先天性畸形”这一医学术语，并不意味着已经履行了明确说明义务，还必须对该术语的具体含义、适用范围进行详细解释。
引用专业标准不等于交付文件：保险公司虽然在条款中提到了 ICD-10，但如果未向投保人交付该文件或对其内容进行说明，不能认定已履行明确说明义务。
判断标准是一般人的理解能力：明确说明义务是否履行，应当以一般人（而非医学专业人士）是否能够知晓、理解为判断标准。
新沃律师提醒
保险条款往往冗长且复杂，充斥着大量专业术语，普通消费者很难准确理解所购买保险产品的保险责任范围和免责内容。特别是涉及医学概念的条款，如“先天性畸形”、“遗传性疾病”、“既往症”等，更是让人难以理解。在遇到代理人员不规范销售行为时，购买的产品可能与投保人的投保目的大相径庭。
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擅长领域：
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经典案例：
吉林长春：杨某某诉中国某某人寿 1 型糖尿病保险拒赔两案，累计获赔 136 万元
山东济南：张某某诉中国某民财产保险猝死超过三天保险拒赔案，获赔 50 万元
广东深圳：晏某某诉中国某安人寿遗传性疾病保险拒赔案，获赔 46 万元
吉林长春：杨某诉泰某人寿未如实告知保险拒赔案，获赔 44.2 万元
陕西西安：许某某诉中国某寿先天性疾病保险拒赔案，获赔 36 万元
湖南长沙：刘某某诉中国某寿严重 1 型糖尿病保险拒赔案，获赔 30 万元
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