【案情】甲公司通过网络的方式在乙公司投保了雇主责任保险,被保险人为甲公司,保险期限自2018年4月14日起至2019年4月13日止,投保人员中包含洪某,每人医疗费赔偿限额为20000元。保险特别约定:本保单指定医院范围为:卫生部规定的大陆境内二级及二级以上公立医院或保险人认可的医疗机构。2018年12月20日,甲公司的员工洪某在工作过程中,不慎将左手中指压伤,随即被送往某骨科医院住院治疗,共花费医疗费10000余元,该费用由甲公司垫付。后甲公司向乙公司理赔,乙公司以洪某就医的某骨科医院非合同约定的二级及二级以上的公立医院或保险人认可的医疗机构拒赔,甲公司向法院提起诉讼。
【评析】甲公司依约缴纳了保费,乙公司应当按照约定承担保险责任。根据甲公司提供的证据应当认定洪某的受伤是在工作过程中遭受意外事故所导致,属于保险合同约定的保险责任范畴。乙公司提出洪某未在保单约定的二级及二级以上公立医院就医故而拒赔,因保险条款中关于“医院”所作的释义是免除保险公司责任的条款,属于免责条款,乙公司应当向投保人作出明确的说明和提示。本案中,乙公司未提供证据证明涉案保险合同签订的详细网络流程,且亦未举证证明其在涉案保险合同签订时已就该免责条款主动向投保人甲公司充分履行了说明和提示义务,该免责条款不发生效力,故依法支持了甲公司的诉讼请求。
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