我方当事人L女士不幸确诊浸润性乳腺癌，并接受了手术治疗。她依据重大疾病保险合同申请理赔。保险公司经调查，发现L女士在投保前约一年，其单位体检报告中有一项“乳腺增生”的记录，而L女士在投保时未就此项进行告知。保险公司随即发出《拒赔通知书》，理由是：L女士未如实告知“乳腺增生”病史，该事项属于健康询问范围，影响了保险公司的承保决定，故解除合同，不予赔付。
争议焦点：
本案的争议焦点明确且经典：
“乳腺增生”这一普遍存在的生理性状况，是否属于必须告知的“重要事实”？
即便需要告知，该未告知事项与L女士所患的“浸润性乳腺癌”之间，是否存在《保险法》第十六条要求的“严重影响”的因果关系？
法理与实务分析：
“重要事实”的认定需具有“决定性影响”： 《保险法》第十六条规定的投保人如实告知义务，限于“足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率”的重要事实。这意味着，该事实必须能实质性改变保险人的风险评估结果。“乳腺增生”是育龄期女性极其普遍的生理现象，与病理性增生或恶性肿瘤有本质区别。绝大多数乳腺增生不会进展为癌症。保险公司若主张其“重要”，必须承担举证责任，提供其核保规则，证明对于仅有“乳腺增生”记录的女性，其标准核保动作是拒保或强制加费，而非仅仅要求提供进一步检查报告。在实务中，这一举证对保险公司而言难度极高。
因果关系的严格界定是破局关键： 这是法律上的核心防线。根据《保险法》，投保人因重大过失未履行告知义务，只有在未告知内容对“保险事故的发生”有严重影响时，保险人才有权解除合同。请注意，这里的因果关系是未告知事项 → 保险事故发生。保险公司必须证明，未告知的“乳腺增生”直接导致了“乳腺癌”的发生，或者显著增加了其发生的风险。然而，现代医学公认，普通的乳腺增生并非乳腺癌的明确前兆或直接病因。二者虽有部位关联，但无必然的医学因果律。保险公司无法完成此项举证。
区分“风险询问”与“疾病确认”： 投保人对于“是否患有乳腺疾病”的询问，其理解通常是“是否患有需要治疗的、已被确诊的乳腺疾病”。对于一个无任何症状、仅在体检报告中被提及的“乳腺增生”，普通投保人很可能认为这不属于需要主动申报的“疾病”。这种认知属于“重大过失”范畴，而非法定的“故意隐瞒”。
君审律所代理策略与结果：
我们代理L女士后，采取了双管齐下、重点突破的策略：
削弱“重要性”主张： 我们首先挑战“乳腺增生”作为拒赔理由的正当性。我们提供医学资料，强调其普遍性和良性本质，并质问保险公司是否会仅因此拒保所有健康女性。这动摇了其“重要事实”的根基。
主攻“因果关系”缺失： 我们将辩论重点牢牢锁定在法律因果关系上。我们指出，保险公司的拒赔逻辑存在致命断裂：即便L女士告知了“乳腺增生”，难道就不会得乳腺癌了吗？答案是否定的。因此，未告知行为与乳腺癌的发生之间没有法律上的直接因果关系。我们要求保险公司对此进行举证，对方无法回应。
强调被保险人的合理期待： 我们指出，L女士购买重疾险是为了保障如乳腺癌这样的严重风险。因一个无关紧要的未告知事项而剥夺其核心保障，显失公平。
青岛市某区人民法院经审理，支持了我方的核心论点。法院认为，保险公司未能提供充分证据证明“乳腺增生”属于影响其承保决定的“重要事实”。同时，更未能证明该未告知事项与L女士所患“乳腺癌”的发生之间存在直接因果关系。因此，保险公司以未如实告知为由解除合同并拒赔，缺乏事实与法律依据。判决保险公司向L女士支付重大疾病保险金12.2万元。
