我方当事人Z先生被确诊为“甲状腺乳头状癌（pT1aN0M0，I期）”，并接受了甲状腺腺叶切除术。其购买的重大疾病保险合同订立时间较早，合同中没有独立的“轻度重疾”或“轻症保险金”条款。合同在“恶性肿瘤”的定义部分，并未明确将“TNM分期为I期的甲状腺癌”除外。Z先生遂以所患疾病为“恶性肿瘤”为由，申请全额重大疾病保险金。
保险公司在理赔时提出：虽然合同未明文除外，但根据行业通行的重大疾病定义使用规范（2020年修订版）及当前市场实践，T1N0M0期的甲状腺癌已被普遍视为“轻度重疾”，赔付比例通常为重疾保额的20%-30%。鉴于Z先生所购产品无轻症责任，保险公司提出一个“通融赔付”方案：即参照行业惯例，按重疾保额的30%支付保险金。Z先生拒绝该方案，坚持要求按合同约定的全额重疾保险金赔付，双方遂成讼。
争议焦点：
本案的争议核心在于：当保险合同文本本身未对“恶性肿瘤”的赔付进行分期或程度限制时，保险公司能否援引合同外的“行业惯例”或“后续定义规范”，来单方降低对被保险人的赔付标准？
法理与实务分析：
合同解释的根本依据是合同文本： 《民法典》第四百六十五条规定，依法成立的合同，受法律保护。合同双方的权利义务，应以合同约定为准。Z先生与保险公司订立的合同，其唯一且最高的效力文件就是那份保单及其条款。条款中“恶性肿瘤”的定义并无除外约定。因此，只要Z先生所患疾病经病理学明确诊断为“恶性肿瘤”，且不属于合同明确列出的除外责任（如原位癌等），他就完全符合全额赔付的条件。保险公司引入合同外的“行业惯例”来变更合同内容，没有法律依据。
“有利解释原则”的适用： 保险合同是格式条款。根据《保险法》第三十条，当对合同条款有两种以上解释时，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。本案中，对“恶性肿瘤是否包含I期甲状腺癌”存在解释空间：一种解释是依据合同文本，包含；另一种是依据保险公司主张的行业实践，可能部分排除。此时，人民法院必须采纳对被保险人有利的前一种解释。
禁止不利追溯原则： 保险公司援引的“行业定义规范”往往是后续修订的版本。用订立合同时并不存在、也未告知投保人的新标准，去约束和减损投保人依据旧合同已享有的权利，构成不利追溯，严重违反合同法的基本原则和诚信原则。投保人购买保险，锁定的是合同订立时的保障内容与对价。
君审律所代理策略与结果：
我们代理Z先生的策略极其清晰坚定：一切以合同文本为纲，拒绝任何合同外的打折理由。
紧扣合同白纸黑字： 我们在法庭上出示保险合同原件，明确指出“恶性肿瘤”的保险责任部分，并逐字宣读其中并无任何关于甲状腺癌分期限制的内容。我们主张，合同是双方意思表示一致的唯一体现。
驳斥“行业惯例”的适用性： 我们明确指出，所谓的“行业惯例”或“新定义规范”，不能对抗已生效的个别保险合同。保险公司在销售时未说明，合同中也未载明，就不能在理赔时作为减损客户权益的理由。这属于单方变更合同，无效。
强调保障的确定性： 我们向法庭阐明，保险的价值在于其保障的确定性。如果保险公司可以事后用“行业变化”为由降低赔付，那么保险合同的稳定性和严肃性将荡然无存，投保人的信赖利益将无法得到保护。
广东省深圳市某区人民法院经审理，完全支持了我方的合同解释观点。法院认为，案涉保险合同合法有效，其条款是确定双方权利义务的唯一依据。该合同并未将“甲状腺癌I期”从“恶性肿瘤”的保障范围中排除。因此，Z先生所患疾病属于合同约定的保险事故，保险公司应按合同约定的重大疾病保险金额进行全额赔付。判决保险公司向Z先生支付保险金18.2万元。
