重大疾病保险合同中，对疾病的定义往往非常具体且严格，这成为了许多理赔纠纷的根源。当临床医学诊断与保险合同条款的文本描述存在细微差别时，保险公司常会以“不符合合同约定”为由拒绝赔付。近日，君审律所代理的一起“卵巢肿瘤”重疾险理赔纠纷在河南省郑州法院胜诉，为客户成功争取到18万元保险金。此案深刻揭示了保险合同解释应遵循的合理性与公平性原则。
案件背景
2019年，郑州市民李女士（化名）购买了一份重大疾病保险，其中包含“恶性肿瘤”保障责任。2021年，李女士在体检中发现卵巢存在占位性病变，后经手术治疗，术后病理报告显示为“（右侧卵巢）交界性浆液性肿瘤伴微浸润”。
李女士出院后随即向保险公司提交理赔申请。然而，保险公司出具了《拒赔通知书》，理由如下：根据合同条款，恶性肿瘤的定义需符合《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤类别范围。而李女士所患的“交界性肿瘤”在ICD-10中归属于“交界恶性肿瘤”（ICD-10编码：D39.1），不属于条款约定的“恶性肿瘤”（ICD-10编码：C00-C97）范畴，因此不符合理赔条件。
争议焦点
本案的核心争议在于：保险合同中“恶性肿瘤”的界定，是应严格遵循合同引用的ICD-10编码体系，还是应结合医学发展现状和合同目的进行实质性判断？
保险公司坚持严格依据合同文本和其引用的ICD-10编码，认为D编码不属于责任范围。
君审律所则认为：
- 医学认知与合同条款存在滞后性：交界性肿瘤在病理学上具有低度恶性潜能，其治疗方式（手术切除、化疗）与恶性肿瘤基本相同。保险合同中引用的ICD-10标准是医学发展的阶段性产物，其分类本身存在争议，且不能涵盖所有临床情况。以过时的编码体系否定一个需要积极治疗的具有恶性特征的疾病，显失公平。
- 合同目的解释原则：重大疾病保险的设立初衷是为被保险人在罹患重大疾病、产生高额医疗费用并严重影响未来工作生活时提供经济保障。李女士所患疾病符合这一本质特征。
- 疑义利益解释原则：对格式条款的理解发生争议时，应作出不利于条款提供方（保险公司）的解释。
诉讼过程
庭审中，君审律所律师团队进行了充分准备：
- 提供医学证据：我们调阅了国内外大量医学文献，并邀请了权威病理学专家出具证言，详细阐述了“交界性肿瘤伴微浸润”的病理特征、临床行为（具有复发和转移风险）及治疗方案，证明其生物学行为和对人体的危害程度与典型的恶性肿瘤无异，患者同样承受着巨大的身心痛苦和经济压力。
- 强调合同目的：我们主张，保险合同的解释不能脱离其保障本质。机械地套用编码，而无视疾病的实际严重程度和治疗必要性，违背了投保人购买重疾险的合理预期和合同目的。
- 援引司法原则：我们重点援引了《保险法》第三十条的“疑义利益解释原则”，强调当保险公司自行引用的标准（ICD-10）在具体疾病上存在分类争议时，应当采纳对被保险人有利的解释。
法院判决
郑州法院经过审理，采纳了我方的主要观点。法院认为：
- 原告所患“交界性浆液性肿瘤伴微浸润”在医学上确实具有恶性特征，需进行与恶性肿瘤类似的根治性手术和后续治疗，对患者健康的危害重大。
- 保险合同中虽引用了ICD-10编码作为参考，但该分类并非绝对的、唯一的医学标准。在医学界对某些疾病存在分类争议的情况下，不应机械适用编码而忽视疾病的实质。
- 从案涉保险合同保障目的出发，原告所患疾病应当属于合同约定的保障范围。保险公司仅以编码不同为由拒赔，理由不充分。最终，法院判决保险公司向李女士支付保险金18万元。
