重大疾病保险的保障功能在面对白血病等恶性疾病时显得尤为重要。然而，实践中，保险公司常因投保人多年前的一些轻微病史未告知而拒赔，即使这些病史与白血病毫无关联。近日，君审律所代理的一起小额重疾险理赔纠纷在陕西省西安法院获得胜诉。尽管保额不高，但本案清晰地体现了“因果关系”和“重要性”原则在司法实践中的适用，对类似案件具有重要的参考价值。
案件背景
2020年，刘先生（化名）在西安为自己投保了一份重大疾病保险。投保时，在健康告知环节，刘先生均勾选了“否”。2022年，刘先生不幸被确诊为“急性白血病”，需立即接受化疗。面对高昂的医疗费用，刘先生向保险公司申请理赔。
保险公司经调查，发现刘先生在投保前两年（2018年）曾因“急性肠胃炎”和“脂肪肝”有过门诊就诊记录。保险公司认为，刘先生未如实告知上述病史，违反了如实告知义务，因此决定解除合同并拒赔。
刘先生感到十分冤枉，认为“急性肠胃炎”和“脂肪肝”是常见疾病，与“白血病”毫无关系，保险公司的拒赔毫无道理。尽管金额不大，但这对于正在治疗中的家庭而言是一笔重要的现金流。最终，刘先生委托君审律所提起诉讼。
争议焦点
本案的争议焦点非常明确：
刘先生未告知的“急性肠胃炎”和“脂肪肝”病史，是否属于《保险法》第十六条规定的“足以影响保险人承保决定”的重要事实？该未告知行为与“白血病”这一保险事故之间是否存在任何因果关系？
诉讼过程
君审律所律师认为，本案是保险公司滥用“未如实告知”条款的典型例子。我们在诉讼中重点阐述了以下观点：
- 未告知内容非“重要事实”：“急性肠胃炎”是消化系统常见急症，治愈后无后遗症；“脂肪肝”在当今社会非常普遍，尤其轻度脂肪肝通常被视为一种亚健康状态，而非严格意义上的疾病。这两种情况通常不会影响保险公司承保重大疾病保险的决定，更不会导致加费或拒保。保险公司未能举证证明这些病史对其承保决定有实质性影响。
- 不存在任何因果关系：这是本案最核心的论点。白血病的病因复杂，可能与遗传、化学物质、辐射等因素有关，但与“急性肠胃炎”或“脂肪肝”在病理学上毫无关联。保险公司试图将毫不相干的既往病史与重大疾病联系起来，目的是为了规避赔付责任，这违背了保险合同的最大诚信原则和公平原则。
- 保险公司未尽审查义务：刘先生投保时，保险公司并未要求其进行体检或提供更详细的健康资料。在承保两年后发生保险事故时才去翻查多年前的无关病史，有“宽进严出”之嫌，这种做法得不到司法支持。
法院判决
西安法院的判决简洁而有力。法院认为：
被告保险公司所援引的刘先生未告知的病史，均为常见、轻微且已治愈的疾病，与本次所患“白血病”无任何医学上的关联性。保险公司亦未能证明该病史对其当初的承保决定产生了影响。因此，保险公司以“未如实告知”为由解除合同并拒赔，缺乏事实与法律依据。
最终，法院判决保险公司向刘先生支付保险金4万元。
