案件背景

北京市某男性患者于2021年投保某重疾险，2023年确诊“弥漫大B细胞淋巴瘤”并申请理赔。保险公司调查发现，患者投保前有高血压病史但未如实告知，遂以“未履行如实告知义务”为由拒赔。患者委托君审律师事务所李鹏律师、赵晶晶律师代理诉讼。

保险公司拒赔理由

1. 隐瞒高血压病史：健康问卷明确询问“是否患有高血压”，患者勾选“否”，但其投保前体检报告显示血压值为148/92mmHg。

2. 高血压与淋巴瘤的关联性：保险公司称高血压可能影响免疫系统，间接增加癌症风险，未告知事项影响承保评估。

律师诉讼策略

1. 界定高血压的告知标准：律师指出，患者投保前未确诊高血压病，偶发性血压升高不属于保险条款中需告知的“疾病”。根据《保险法司法解释三》，告知义务仅限于确诊或持续治疗的疾病。提交证据：患者投保前无高血压用药记录，体检报告建议“定期监测，暂无需治疗”。

2. 医学证据切断因果关系：律师邀请血液科专家出具意见，证明弥漫大B细胞淋巴瘤的发病机制与高血压无直接关联。同时提交国际医学文献，指出淋巴瘤主要与遗传、感染等因素相关。

法院判决

北京市某法院审理认为：

1. 偶发性血压升高未达到需告知的“疾病”标准，患者无主观隐瞒故意。

2. 保险公司未能提供充分证据证明未告知事项与淋巴瘤存在因果关系。最终判决保险公司赔付重疾险保险金4万元，并承担诉讼费用。

案例启示

1. 健康告知的临界值界定：未确诊的生理异常无需过度告知，避免加重投保人负担。

2. 因果关系的严格举证：保险公司需提供直接医学证据支持拒赔理由。本案为癌症患者维权提供了重要参考，警示保险公司不得滥用“未告知”条款。