案件背景

河南省某男性患者于2022年投保某医疗险，2023年因急性心肌梗死住院治疗并申请理赔。保险公司调查发现，患者投保前有高血压病史但未告知，遂以“未履行如实告知义务”为由拒赔。患者委托君审律师事务所李鹏律师、夏越颖律师代理诉讼。

保险公司拒赔理由

1. 隐瞒高血压病史：健康问卷询问“是否患有高血压”，患者勾选“否”，但其投保前体检报告显示血压值为150/95mmHg。

2. 高血压与心梗的关联性：保险公司称高血压是冠心病的主要危险因素，未告知直接影响承保评估。

律师诉讼策略

1. 界定高血压的告知标准：律师指出，患者投保前未确诊高血压病，偶发性血压升高不属于需告知的“疾病”。根据《保险法司法解释三》，告知义务限于确诊疾病或持续异常。提交证据：患者投保前无高血压用药记录，体检报告备注“建议复查，暂无需治疗”。

2. 医学证据切断因果关系：律师邀请心内科专家出具意见，证明患者心肌梗死由冠状动脉粥样硬化直接引发，与偶发血压升高无直接关联。

法院判决

河南省某法院审理认为：

1. 偶发性血压升高未达需告知的疾病标准，患者无故意隐瞒。

2. 保险公司未能举证未告知事项与心梗存在因果关系。最终判决赔付医疗费用4万元，并承担诉讼费用。

案例启示

1. 健康告知的临界值界定：未确诊的生理异常无需过度告知。

2. 因果关系的严格举证：保险公司拒赔需提供直接医学证据。本案为心血管疾病患者维权提供了范例，强调保险公司不得滥用“未告知”条款。