案件背景

天津市某女性患者于2021年投保某医疗险，2023年因肥胖症接受“袖状胃切除术”并申请理赔。保险公司以“手术目的为减肥治疗”及“既往症免责”为由拒赔。患者委托君审律师事务所李鹏律师、赵晶晶律师代理诉讼。

保险公司拒赔理由

1. 减肥治疗免责：保险合同约定“美容、减肥等非疾病治疗”不承担赔偿责任。

2. 既往症争议：患者投保前BMI指数为35，保险公司称肥胖症为投保前已存在的健康问题。

律师诉讼策略

1. 论证手术的医学必要性：律师提交患者病历，证明其合并2型糖尿病、高血压，袖状胃切除为代谢综合征的规范治疗手段。引用《中国肥胖症外科治疗指南》，强调手术目的是治疗疾病而非单纯减肥。提交证据：术后患者血糖、血压显著改善，符合医疗险“疾病治疗”范畴。

2. 挑战“既往症”界定：律师指出，肥胖症虽为投保前存在，但患者投保时未因此接受过治疗，且条款未明确将BMI指数超标列为需告知的“既往症”。根据《保险法》第十六条，未达到需告知的疾病标准。

法院判决

天津市某法院认定：

1. 袖状胃切除术属于代谢性疾病的必要治疗，非单纯美容减肥，保险公司拒赔理由不成立。

2. 保险公司未在投保时明确“肥胖症”为需告知的既往症，相关免责条款无效。最终判决赔付医疗费用2万元，并承担诉讼费用。

案例启示

1. 手术目的的医学界定：保险公司需区分“减肥”与“代谢疾病治疗”的界限。

2. 既往症条款的明确性：未在条款中列明的健康异常不得视为既往症。本案为肥胖症患者维权提供了参考，推动保险公司细化免责条款表述。