案件背景

北京市某女性患者于2020年投保某重疾险，2022年因头痛、四肢麻木就诊，确诊为“小脑扁桃体下疝畸形”并行开颅手术减压治疗。患者申请理赔时，保险公司以“先天性疾病属于免责条款”为由拒赔。患者委托君审律师事务所李鹏律师、夏越颖律师代理诉讼。

保险公司拒赔理由

1. 先天性疾病免责：保险合同约定“先天性畸形或发育异常”不承担赔偿责任，保险公司称患者小脑扁桃体下疝为胚胎期发育异常所致。

2. 未如实告知家族病史：患者投保时未提及家族中有神经系统疾病史。

律师诉讼策略

1. 推翻“先天性”的医学认定：律师提交患者出生记录及成年后体检报告，证明其幼年无神经系统症状，首次发病于成年后。神经外科专家出庭指出，小脑扁桃体下疝可由后天颅颈交界区压力异常引发，非单纯先天缺陷。引用《保险法》第三十条，主张免责条款中“先天性”定义模糊，应作有利于被保险人的解释。

2. 挑战免责条款的提示义务：律师调取投保记录，发现免责条款未以加粗、单独说明等方式显著提示，违反《保险法》第十七条。投保单签名页显示销售人员未口头解释免责内容。

法院判决

北京市某法院审理认为：

1. 保险公司未充分证明疾病与先天性畸形的直接关联，免责条款因提示不足无效。

2. 患者接受开颅手术属于重大疾病治疗，符合重疾险保障目的。最终判决保险公司赔付重疾险保险金50万元，并承担诉讼费用。

案例启示

1. 免责条款的明确性要求：保险公司需在条款中界定“先天性”的医学标准，避免笼统表述。

2. 司法对治疗风险的倾向性：法院更关注手术必要性及疾病严重性，而非简单归因于免责条款。本案为神经系统畸形患者维权提供了范例，警示保险公司不得滥用先天性疾病免责条款。