案件背景

浙江省某男性患者于2020年投保某重疾险，2023年确诊主动脉根部瘤并行手术治疗，申请理赔时被拒。保险公司称其投保前体检报告提示“主动脉扩张”，但未如实告知，故以“未履行如实告知义务”为由拒赔。患者委托君审律师事务所李鹏律师、林星池律师代理诉讼。

保险公司拒赔理由

1. 隐瞒主动脉异常：健康问卷询问“是否曾发现血管异常”，患者勾选“否”，但投保前超声显示主动脉内径为42mm（正常上限为40mm）。

2. 影响承保评估：保险公司称若已知主动脉扩张，将拒保或加费承保。

律师诉讼策略

1. 界定“血管异常”的告知范围：律师指出，患者投保前的主动脉扩张属生理性变异，且无临床症状或医生建议治疗，不属于保险条款中需告知的“疾病”。提交心血管专家意见，证明42mm在医学上未必诊断为病理状态。强调保险公司健康问卷未明确“异常”的具体标准，存在表述模糊。

2. 论证未告知事项与疾病的无关性：律师提供术后病理报告，证明主动脉根部瘤为突发性病变，与既往轻度扩张无直接关联。同时指出，保险公司未在投保时要求进一步检查，存在核保疏漏。

法院判决

浙江省某法院认定：

1. 主动脉扩张未达保险合同约定的告知标准，患者无故意或重大过失。

2. 保险公司未能证明未告知事项直接影响承保决定，或与主动脉根部瘤存在因果关系。判决保险公司赔付重疾险保险金100万元，并承担全部诉讼费用。

案例启示

1. 健康告知的明确界定：保险公司需在问卷中量化“异常”标准，避免主观判断争议。

2. 核保程序的严谨性：若保险公司未要求补充检查，不得事后以未告知为由拒赔。本案为心血管疾病理赔纠纷提供了典型判例，凸显保险公司需完善告知问卷设计的必要性。