案件背景

广东省某男性患者于2018年投保某保险公司重疾险，2021年因频繁癫痫发作接受开颅手术治疗，术后申请理赔。保险公司以“癫痫为先天性疾病”及“未达到合同约定的严重癫痫标准”为由拒赔。患者委托君审律师事务所李鹏律师、赵晶晶律师代理诉讼。

保险公司拒赔理由

1. 先天性疾病免责：保险合同明确约定“遗传性或先天性疾病”不承担赔偿责任，保险公司称患者癫痫系出生时脑部发育异常导致。

2. 未满足严重癫痫标准：条款要求“每月发作至少3次且持续1年以上”，但患者术后发作频率降低，不符合标准。

律师诉讼策略

1. 推翻“先天性疾病”的认定：律师提交患者出生记录及儿童期体检报告，证明其幼年无癫痫病史，首次发作于成年后。结合神经科专家意见，指出癫痫可能由后天创伤或感染引发，非纯粹先天因素。援引《保险法》第三十条，主张免责条款中“先天性疾病”定义模糊，应作有利于被保险人的解释。

2. 质疑条款标准的合理性：律师指出，患者接受开颅手术已属于重大疾病治疗范畴，保险公司以术后发作频率降低为由拒赔，违背重疾险的保障初衷。提交《国际抗癫痫联盟诊疗指南》，证明手术干预后症状缓解是正常医疗结果，不应影响理赔资格。

法院判决

广东省某法院审理认为：

1. 保险公司未能充分举证癫痫与先天性疾病的直接关联，免责条款因未明确界定“先天性”而无效。

2. 患者接受开颅手术已构成重大疾病，保险公司以术后指标否定理赔责任显失公平。最终判决保险公司赔付重疾险保险金64万元，并承担诉讼费用。

案例启示

1. 免责条款的明确性要求：保险公司需对“先天性疾病”等术语提供医学定义，否则可能被认定无效。

2. 重疾险的保障本质：法院更关注疾病本身的严重性及治疗方式，而非机械对照条款细节。本案为癫痫患者争取理赔权益树立了标杆，推动保险公司优化条款设计。