案件背景

河南省某新生儿出生后确诊“房间隔缺损”，家属为其投保某医疗险后，患儿接受手术治疗并申请理赔。保险公司以“先天性畸形属于免责条款”为由拒赔。家属委托君审律师事务所李鹏律师、赵晶晶律师提起诉讼。

保险公司拒赔理由

1. 免责条款明确排除先天性疾病：保险合同约定“遗传性、先天性畸形或疾病”不承担赔偿责任。

2. 投保时未如实告知：家属在投保时未声明患儿存在先天性疾病风险。

律师诉讼策略

1. 挑战免责条款的效力：律师指出，患儿出生后确诊疾病，投保时尚未发生，家属无法预知且无隐瞒故意。根据《保险法》第十七条，免责条款需显著提示并明确说明，否则不产生效力。提交证据：投保过程中保险公司未通过书面或口头形式提示先天性疾病的免责范围。

2. 论证“先天性”定义的模糊性：律师引用医学文献，指出房间隔缺损可能由孕期环境因素引发，非纯粹遗传或先天原因。保险公司未在条款中界定“先天性”的具体标准，存在解释歧义。

法院判决

河南省某法院认定：

1. 保险公司未对免责条款尽到明确说明义务，相关条款对投保人不生效。

2. 房间隔缺损的成因复杂，不能简单归类为“先天性畸形”。判决保险公司赔付医疗费用4万元，并承担诉讼费用。

案例启示

1. 免责条款的提示义务：保险公司需通过加粗、单独签署等方式确保投保人知悉免责内容。

2. 医学定义与条款解释的冲突：法院倾向于从严解释专业性术语，保护弱势投保方。此案为先天性畸形相关保险纠纷提供了突破性判例，推动行业对免责条款的规范整改。