案件背景

上海市某女性患者于2020年投保某保险公司重疾险，2022年确诊甲状腺乳头状癌后申请理赔。保险公司调取其既往体检报告发现，患者投保前曾检出“甲状腺结节”，但健康告知中未提及此异常，遂以“未如实告知既往病史”为由拒赔。患者委托君审律师事务所李鹏律师、乔辉律师代理诉讼。

保险公司拒赔理由

1. 未如实告知甲状腺结节：投保时健康问卷明确询问“是否患有甲状腺结节、肿块或其他异常”，患者勾选“否”。

2. 结节与甲状腺癌的关联性：保险公司声称甲状腺结节为癌前病变，未告知直接影响承保评估。

律师诉讼策略

1. 区分“结节”与“确诊疾病”的法律界限：律师指出，甲状腺结节在医学上多为良性病变，且患者投保前未接受过治疗或进一步诊断。根据《保险法》第十六条，投保人仅需告知已确诊的疾病，非确诊的体检异常不属于必须告知范围。提交证据：投保前超声报告显示结节大小为3mm，未达保险条款中“需告知的直径标准（通常为5mm以上）”。

2. 论证未告知事项与甲状腺癌无因果关系：律师邀请内分泌科专家出具意见，证明患者此次确诊的甲状腺癌为原发恶性肿瘤，与既往小结节无直接关联。同时强调，保险公司未在条款中明确结节与癌症的医学联系。

法院判决

上海市某法院审理认为：

1. 甲状腺结节未达到保险合同约定的“需告知疾病”标准，且患者无主观隐瞒故意。

2. 保险公司未能提供充分证据证明未告知事项直接影响承保决定或与保险事故存在因果关系。最终判决保险公司赔付重疾险保险金30万元，并承担全部诉讼费用。

案例启示

1. 健康告知的“实质性影响”原则：未达合同标准的异常无需告知，保险公司不得滥用条款扩大告知范围。

2. 医学证据的关键作用：专业医学意见可有效反驳保险公司的拒赔逻辑。本案为甲状腺疾病相关理赔纠纷提供了重要参考，凸显律师在医学细节与法律条款衔接中的专业价值。