产妇曲某于2015年怀孕后在某医院产检。2016年2月17日及3月16日两次诊断曲某胎盘低置,2016年3月21日向曲雅岑开具住院通知书,通知曲雅岑于3月23日入院待产。3月22日3时许,曲某因出现阵痛,由家属及120 救护人员送至某医院。因医院诊断曲某患有神经系统炎症,建议曲某转院治疗。曲某及家属拒绝转院。6时左右曲某进某医院手术室,8时左右曲某及娩出婴儿(胎儿)死亡。曲某死亡后,家属曾有抢夺病历行为,医院应家属要求将抢救记录草稿与病历记录原件一并全部封存。2月24日,双方再次封存8页病历内容,其中病程记录4页,手术前小结记录、手术前讨论记录、手术记录、分娩记录各1页。
诉讼过程中,一审法院认定:第一次封存的病历中被告医护人员书写的病历有一部分使用的是非“病程记录”的专用纸张,其中大部分书写在其他用纸的背面,书写混乱;而使用“病程记录”专用纸张的部分亦有时间及书写行数的间断,不能体现病历书写应有的客观、全面、真实、准确等属性。对于第二次封存的8页病历,一审法院认为,病程记录等并非《病历书写基本规范》所指的抢救记录,故第二次封存的病程记录等不符合《病历书写基本规范》的规定,对上述涉案病历的真实性不予采信。且由于被告医院所提交的涉案病历不具有客观真实性,被告不能充分举证证明婴儿于娩出前死亡,且因其病历书写不规范,病程记录等病历材料不具有病历的客观、全面、真实、准确等属性,致使鉴定部门不能作出鉴定结论,故一审法院推定婴儿于娩出后死亡,具有自然人权利能力,被告亦应对其死亡的后果承担全部赔偿责任。
律师说法:
本案中,患方的两条生命的逝去,确实令人同情。
医院遇到抢夺病历的情形,第一时间没有报警对其证据固定;在患方情绪不理智的情形下对病历进行了不专业的封存,将病历草稿纸连同正式病历一同封存,虽然后续试图补救也已造成了无法挽回的结局。
律师建议:在医疗意外突发时期,抢夺病史的情形,医疗机构需要报警固定证据,并选派专门人员接待患者反映问题,医务人员应专心将病史在规定时间内完善。遇到规定时间未满,病史未完成即要求封存的,应当列明封存内容清单,在列明清单的过程中即可明晰区分正式病历与非正式纸张,并清楚标明哪些病历因《病历书写基本规范》所规定的时限未到而未完成,预计在何时完成并封存等内容。在病史书写完毕后,《病历书写基本规范》所规定的时间届满前,即应及时通知患方二次封存相应病史。上述过程可在警方见证下或进行监控视频取证,以保证封存病史的合法、有效。