律师观点分析
【案情简述】
2021年3月17日管某因“右上腹痛伴腹泻1周”至H大学XX医院住院治疗。3月22日行胃多发息肉钳除+APC术，术中另见:糜烂性胃炎、胃底粘膜隆起。同日行直肠多发息肉钳除+APC术。管某于3月25日出院，出院诊断:
胃多发息肉钳除+APC术后(胃底腺息肉);直肠息肉钳除术+APC术后(增生性息肉);甲状腺癌术后;腔隙性脑梗塞;肺部结节;肝囊肿。
2021年6月1日管某因“胃肠息肉术后2月”至H大学XX医院住院治疗。拟行胃底隆起内镜下治疗，但管某于6月2日出院。
2021年8月21日，管某因“发现粘膜隆起5月”至H大学XX医院住院治疗。8月23日行胃体隆起ESD。管某于8月31日出院，支付住院费92040.97元，其中经其单位报销70211.13 元。
2023年2月9日B医学会受理B市xx区卫生健康局委托的医疗损害鉴定。2023年3月3日，B医学会作出鄂医损鉴[2023]xxx号鉴定意见书，分析认为:
2021年8月21日患者因“发现胃底粘膜隆起5月”入住H大学XX医院。入院诊断:1.胃底粘膜隆起病变性质待查;2.糜烂性胃炎;3.胃肠息肉切除2*lcm 的缺损，临近胃系膜可见一小动脉活动性动脉出血，行出血血管结扎+胃穿孔修补。2021年8月31日出院。医方医疗行为存在以下过错:
(一)医方ESD术前评估不充分。《胃内镜黏膜下剥离术围术期指南》术前诊断:ESD术前必须进行细致的评估，获取信息来帮助判断内镜下治疗的适应证，以及病灶的边界，以便评估手术风险及选择最合适的切除方式。具体内容包括以下几方面:……
④病变浸润深度,可应用白光内镜配合靛胭脂染料喷洒进行判断，此外可联合放大内镜进行辅助判断，超声内镜(EUS)也可作为辅助方法……。此外，术前应对患者常规行超声内镜或CT检查排除壁外肿大淋巴结，排除内镜治疗禁忌证。该患者3月22日行无痛胃镜检查诊断:1.胃多发息肉钳除+APC术;2.糜烂性胃炎;3.胃底粘膜隆起。术后病理诊断:加急标本(胃底前壁)活检标本:胃底腺息肉。8月21目门诊以“胃肿瘤”再次收入院，8月21日《首次病程记录》诊疗计划:……
2.择期行胃 ESD术……。8月22日签署《消化内镜治疗知情同意书》，8月23日实施ESD术。该患者8月21日入院，医方没有完善超声内镜等检查，没有对患者的病变确定病变范围与深度:了解病灶的部位、大小和形态，结合染色和放大内镜检查确定病灶的范围、性质和浸润深度……③黏膜下注射:于病灶边缘标记点外侧进行多点黏膜下注射，将病灶抬起，与肌层分离，有利于ESD完整地切除病灶，而不容易损伤固有肌层，减少穿孔和出血等并发症的发生;④切开……。使用黏膜下注射可让目标黏膜隆起以便于切除，有效的黏膜下注射可以减少出血、穿孔等并发症。通常注射剂生理盐水需要使用染料着色(如靛胭脂)以帮助辨别剥离范围。生理盐水添加肾上腺素(肾上腺素浓度约为0.005‰)后，便于手术，而且术后出血发生率下降。
2021年8月 23日《消化内镜中心食管胃ESD报告单》镜下描述:……胃体大弯侧偏后壁可见一大小约0.6x0.6cm粘膜下隆起，再用一次性使用高频切开刀(FLUSH刀)沿标记外缘切开粘膜并剥离病灶，再用一次性圈套器圈套病灶于基底部行高频电凝电切治疗，将病灶取出送病检。《手术记录》记载“……可见胃大弯胃底与胃体交界处可见1大小约2*lcm的缺损，可见内镜血管夹，临近胃系膜可见一小动脉活动性动脉出血……”。根据上述规范，ESD术中采用黏膜下注射方式减少出血、穿也没有采取预防手术风险的措施。因此，患者胃穿孔、出血与医方上述医疗过错存在直接因果关系，而胃穿孔、出血也是ESD 难以完全避免的并发症。
鉴定意见:医方的医疗行为存在过错，其过错与患者胃穿孔、出血之间存在因果关系，医方的原因力大小为:主要原因。管某支付此次鉴定费2800 元。
2023年3月15日，B市xx法医司法鉴定所作出B省xx鉴[2023]临鉴字第3xx号司法鉴定意见书，鉴定意见:1.管某胃穿孔修补术后评定为十级伤残;2.后续治疗费用为3000元左右(或以医院实际支出为准)。3.治疗休养时间为120日;护理时间为90日;营养时间为150日(均从受伤之日起算)。
管某支付此次鉴定费2280元。
【诉讼请求】
1.判令被告赔偿原告各项损失共计218238元；
(医药费92040.97元、后续治疗费3000元、伤残赔偿金85252元、交通费及复印费2000元、护理费12351元、营养费15000元、鉴定费5080 元、精神损害抚慰金15000元，合计229724元，按95%计算金额为218238元)。
2.本案诉讼费用由被告承担。
【法院观点】
本院认为，患者管某至H大学XX医院进行手术，双方之间的医疗服务合同关系成立。现原告管某以H大学XX医院的医疗行为存在过错为由向本院提起诉讼，要求医院承担民事赔偿责任，故本案属于医疗损害责任纠纷。
一、关于民事责任的承担问题。
鄂医损鉴[2023]xxx号鉴定意见书，系经双方当事人参与，经XX市XX区卫生与健康局委托作出。鉴定程序合法、鉴定依据充分。依照《中华人民共和国民法典》第一千二百一十八条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”的规定，综合考虑本案事实并结合鉴定意见，本院认为，H大学XX医院对管某的诊疗行为存在过错，与管某的损害后果之间存在因果关系，酌情认定H大学XX医院对管某的损失承担75%的赔偿责任。
二、关于损失认定问题。
参照鉴定意见，本院对管某的损失分析认定如下:
1.医疗费:根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。本案中，管某已通过其单位公费报销70211.13元，实际自费医药费21829.84元。因医药费属于财产损失，应当遵循填平原则，本院认定医药费损失为21829.84元。
2.后续治疗费:管某依据鉴定意见书主张后续治疗费3000元，具有法律依据，本院予以支持。
3.护理费:根据2023年B省居民服务、修理和其他服务业年平均工资，结合鉴定意见计算护理费为12350.71元(50089元/年÷365天x90天)。
4.营养费:依据50元/天的标准计算，营养费为7500元(50元/天x150天)。
5.伤残赔偿金:因管某定残时年满65周岁，根据2023 年B省人均年可支配收入，结合鉴定意见计算伤残赔偿金为63939 元[42626元/年x(20-5)年x0.1]。
6.交通费:结合管某的住院天数及就医情况，本院酌情认定交通费500元。
7.鉴定费:管某支付鉴定费共计5080元，系为确定其损失支出的合理费用，本院依法予以支持。
8.精神损害抚慰金:结合医疗行为、患者损害后果、医方过错等因素综合考虑，本院酌定精神损害抚慰金为5000 元。
上述第 1-7 项损失共计114199.55元，由H大学XX医院承担 75%的赔偿责任，即赔偿85649.66元(114199.55元x0.75);精神损害抚慰金5000元，由H大学XX医院承担。
【判决结果】
一、被告H大学XX医院于本判决生效之日起十日内一次性赔偿原告管某各项损失共计85649.66元;
二、被告H大学XX医院于本判决生效之日起十日内一次性赔偿原告管某精神损害抚慰金5000元。
案件受理费1192元，减半收取596元，由被告H大学XX医院负担(于本判决生效之日起七日内直接向本院交纳)。
