律师观点分析

【案情简述】
一审法院认定事实，2021年7月24日，患者杨某因“右侧面部肌肉抽搐1年”入H人民医院住院治疗，经完善相关检查，初步诊断为“右侧面肌痉挛”，并于2021年7月30日行“右侧面神经微血管减压术+脑脊液漏修补术+颅骨修补术”，术后杨某小脑出血明显，于当日急诊行“右侧小脑半球血肿清除+去骨瓣减压术”。2021年7月31日5时37分杨某出现心跳骤停，后出现神志昏迷，双侧瞳孔散大，对光反射消失，四肢刺痛无反应，经救治无效于2021年8月1日3时03分死亡。

另查明，杨某出生于1963年10月1日，赵2系其配偶，赵1、赵3系其儿子。杨某的医疗费用共计95,277.93元，其中统筹支付45,751.22元，个人自费金额49,526.71元，该费用尚未办理结算手续，赵1、赵2、赵3已预缴40,000元。赵1、赵2、赵3分别支付向湖北C司法鉴定中心、湖北A司法鉴定中心、北京M司法鉴定中心支付鉴定费用18,000元、3000元、22,000元，共计43,000元。赵1、赵2、赵3另支付鉴定人出庭费用1000元。

一审法院认为，杨某因“右侧面部肌肉抽搐1年”于2021年7月24日入H人民医院治疗,其与H人民医院之间存在医疗关系。杨某死亡后，赵1、赵2、赵3以其法定继承人的身份提起诉讼，认为H人民医院的诊疗行为存在过错且与杨某的死亡存在因果关系，要求H人民医院承担民事赔偿责任，本案属医疗损害责任纠纷。

赵1、赵2、赵3对湖北A司法鉴定中心作出《司法鉴定意见书》，认为系H人民医院设置密码导致无法判断电子病历是否被修改，要求再次进行电子病历真实性与完整性的鉴定。针对鉴定机构补充材料的通知，H人民医院对无法提供的原因作出了说明，系因保留时间、暂未采购数据库审计系统、系统未即时生成数字水印、也没有类似功能以及没有调阅数据的权限等客观原因造成。即使再次进行鉴定，仍是以现有的电子病历为鉴定材料，且该鉴定系法院依法委托，程序合法，鉴定机构具备鉴定资质，故对赵1、赵2、赵3要求再次进行鉴定的请求不予支持。

本案中，北京M司法鉴定中心作出的《司法鉴定意见书》认定H人民医院对杨某的诊疗行为存在过错。医方过错与杨某的死亡后果之间存在因果关系，建议因果关系原因力大小为轻微至次要之间。赵1、赵2、赵3对前述鉴定意见提出异议，申请重新鉴定。因本案审理过程中所进行的医疗损害司法鉴定系经赵1、赵2、赵3申请，亦经H人民医院同意相关鉴定事项，并经法院组织双方对鉴定材料进行质证，依法委托具备鉴定资质的鉴定机构作出的鉴定意见，鉴定程序合法。鉴定意见对医方过错、因果关系及原因力大小进行了分析说明，依据充分。赵1、赵2、赵3对司法鉴定意见持有异议，要求鉴定人出庭作证并申请重新鉴定，鉴定人针对其提出的异议进行了充分的说明和阐释。赵1、赵2、赵3并无证据推翻该鉴定意见，根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条第二款、第十条、第十三条的规定，对前述鉴定意见予以采信，对赵1、赵2、赵3的重新鉴定申请不予支持。

一审判决:
一、H人民医院于判决生效之日起十五日内赔偿赵1、赵2、赵3各项损失共计人民币238,436.09 元;

二、驳回赵1、赵2、赵3的其他诉讼请求。

一审案件受理费5954元，由赵1、赵2、赵3承担4,465.5元，H人民医院承担1,488.5元。

二审期间，本院依职权向XX市人口健康信息平台调取证据,证据内容为杨某在H人民医院住院期间的电子病历，XX市人口健康信息平台提供杨某部分住院数据并回复称:“麻醉记录表有查到，但手术记录表是空的”。赵1、赵2、赵3对法院调取的证据形式要件真实性无异议，实质要件的真实性有异议，该证据不是其诉讼中申请的第一手电子病历，电子病历的合法性不予认可，因赵1、赵2、赵3申请司法鉴定时院方拒绝提交完整的电子病历，无论前后不管向哪个政府部门提交的电子病历，只要不是向法院提交的、不是向鉴定中心提交的，均属违法。H人民医院对调取的电子病历三性均无异议，调取的信息载明与法医司法鉴定中提供给A和M鉴定中心的病历一致。且根据XX市全民健康信息平台关于《医疗服务数据接口标准》中上传数据中并没有要求上传手术记录数据的内容，H人民医院是严格按照XX市全民健康信息平台的要求上传的相应数据。

其后H人民医院提交情况说明及《医疗服务数据接口标准》部分截图。赵1、赵2、赵3认为H人民医院提交补充证据超过2023 年8月10日质证当日确定的五个工作日举证期间,而且没有按要求提交补充证据，故认为医方的理由不成立。
据此，依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第一百零五条规定，本院结合当事人的证明目的，就上述证据予以综合评述。

经查明，一审判决载明的杨某手术时间为2021年7月30日有误，手术时间应为2021年7月31日4:00。当事各方对一审查明其余事实均无异议，本院依法予以采信。

【上诉请求】
1.撤销一审判决，发回重审或改判支持赵1、赵2、赵3部诉讼请求;
2.上诉费由H人民医院承担。

【二审观点】
本院认为，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十五条之规定，本案二审主要针对上诉人的上诉请求和理由进行审理。

本案争议焦点为:
1.H人民医院对杨某的死亡承担的责任比例是否恰当?
2.赔偿金额是否准确?

民事诉讼中，证明责任分配的一般原则是谁主张谁举证，即谁主张法律关系成立并生效，谁就要对法律关系存在的要件事实承担证明责任，反之亦然。然在我国长期司法实践中医疗纠纷引起的侵权诉讼适用举证责任倒置原则。直至2020年《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》删除了医疗纠纷举证责任倒置条款。其目的是降低医疗机构的举证责任。减少医疗机构的防御性医疗行为。举证责任倒置条款的废除使得医务人员身上的非救治负担减少，进而更全身心地投入到医疗和救治患者工作中，为患者提供更优质的医疗服务。同时《中华人民共和国民法典》第一千二百二十二条仍保留了医疗纠纷案件中过错推定原则的适用，实质约束了医疗机构在救治患者的过程中必须遵循法律、行政法规及相应规章的规定，也应当注重患者相关资料及病历的保存与书写，以进一步提升医疗技术和规范医疗程序，更好地为患者服务。即医疗机构如果有隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料情况，仍可适用过错推定原则。医务人员在医疗活动中，应当具有与其医疗水准相应高度的注意义务，对患者尽到最善意的谨慎和关心，以避免患者遭受不应有的危险或损害的发生。因临床医师负有尽到用药、手术注意事项的告知义务并认真做好详细的工作记录和诊疗过程中药品等不良反应监测工作的职责，其违反上述注意义务即为过错，由此造成患者损害的，医方应当承担相应的赔偿责任。
依《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果”之规定，赵1、赵2、赵3认为H人民医院病历存在伪造篡改之情形，并以手术前、手术中和手术之后未经医生签名的纸质手术记录表予以佐证，同时要求对H人民医院电子病历的真伪及完整性进行司法鉴定。H人民医院对纸质版手术记录表未签名未予否认，但在一审和二审庭审时均辩称该院电子病历系统只能保存三天，而手术记录表电子病历已上传至XX市全民健康信息平台，故虽然院方电子病历系统中没有存储电子手术记录表，但第三方平台存有该电子手术记录表。然经本院向XX市全民健康信息平台核实，杨某手术记录表等电子病历并未上传至该平台后，H人民医院又称XX市全民健康信息平台未要求上传手术记录表等电子病历。其前后不一致的陈述，本就违反禁止反言原则，更应承担因其不能提供对应电子病历导致电子病历真实性完整性鉴定无法鉴定的不利诉讼法律后果。
依据《中华人民共和国民法典》第一千二百二十二条“患者在诊疗活动中受到损害，有下列情形之一的，推定医疗机构有过错……(二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料;(三)遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料”之规定，结合杨某自身身体状况和湖北C司法鉴定中心对杨某的死亡原因鉴定结果，本院依法推定H人民医院对杨某的死亡承担60%的责任。

一审法院计算的医疗费、交通费、丧葬费、死亡赔偿金、鉴定费，共计941,851.2元符合法律规定，本院依法予以采信。由H人民医院负担60%的民事赔偿责任，即565,110.7 元;精神损害赔偿金依据责任比例调整为30,000元，由H人民医院负担。
综上，H人民医院应赔偿赵1、赵2、赵3各项损失共计595,110.7元。扣减杨某欠付的医疗费后，故H人民医院实际应赔偿杨某各项损失共计585,584元。

综上，上诉人赵1、赵2、赵3上诉请求，部分成立，就成立的部分，本院予以支持;上诉人H人民医院的上诉请求，不能成立，本院不予支持。
原审认定事实基本清楚，但适用法律不当，本院予以纠正。

【终审判决】

一、撤销湖北省XX市武昌区人民法院(202X)鄂 0XX6 民初 xxx1 号民事判决;

二、H人民医院于本判决生效之日起十五日内赔偿赵1、赵2、赵3各项损失共计人民币585,584元。

一审案件受理费5,954元，由赵1、赵2、赵3负担2,381.6元，H人民医院负担3,572.4元。鉴定人出庭费用1000 元,由赵1、赵2、赵3自行负担。
二审案件受理费5,954元，由赵1、赵2、赵3负担2,381.6元，H人民医院负担3,572.4元。

本判决为终审判决。