保险拒赔

2018年9月，D女士为自己投保了一份重疾险。

2024年10月，D女士不幸确诊高级别鳞状上皮内病变（HSIL；CIN2）。她认为该疾病符合保险合同约定的轻症疾病（原位癌）保险责任范围，于是向保险公司申请理赔，却遭到拒绝。

保险公司认为D女士本次罹患疾病不属于保险合同约定的轻症疾病的保险责任，这让D女士陷入了困境。

委托泽良

D女士对保险公司的拒赔决定深感困惑和不满，她多次与保险公司沟通协商，但问题始终未能得到解决。在朋友的推荐下，D女士找到了泽良律师事务所的黄思君主任来代理此案，希望通过法律途径维护自己的合法权益。

黄思君主任接受委托后，迅速开展工作。他仔细研究了保险合同条款，梳理了案件的关键信息，并围绕争议焦点“D女士所患‘宫颈高级别鳞状上皮内病变’是否属于保险条款中的‘原位癌’”展开深入分析。

律师观点

黄思君主任指出：根据保险合同约定，原位癌属于轻症疾病保险金范围内。

原告提交了国家卫生健康委员会于2018年12月14日发布的国卫医发【2018】52号《关于印发国际疾病分类第十一次修订本（ICD-11）中文版的通知》，其中载明“自2019年3月1日起，卫生健康行政部门开展医疗机构绩效考核、质量控制与评价等工作时，均应当采用 ICD-11 中文版进行医疗数据统计分析”。经查询，原告在“用于死因与疾病统计的 ICD-11”系统中，“宫颈高级别鳞状上皮内病变”属于2E66宫颈原位癌条目内。

最终结果

法院审理后认为，双方争议焦点系原告所患“宫颈高级别鳞状上皮内病变”是否属于保险条款中的“原位癌”。黄思君主任为此提交了国家卫生健康委员会发布的医疗机构对医疗质量控制与评价标准为ICD-11，在该标准中原告所患疾病属于宫颈原位癌范畴。最终，判决保险公司全额赔付D女士重疾险保险金，同时豁免后续保费。

此次判决不仅维护了D女士的合法权益，同时也解决了D女士的燃眉之急，泽良律师事务所的黄思君主任将继续为投保人/受益人维权！