重疾险案析丨保险以“高血压”及“先天性疾病”拒赔，泽良律师攻破争议焦点，保险金双重赔付！

案件背景

2022年1月，刘某为其为父亲在支付宝上购买了“好医保?长期医疗”，该份保单的医疗保险金基本保险金额为400万元，同时附加一份重大疾病保险，基本保险金额为1万元。刘某均按期足额缴纳保费。

2022年4月刘某父亲因做较重体力劳动后觉得胸闷，在诊所服用药物后并未好转，后至医院住院，被确诊为心脏瓣膜病，并进行了手术治疗。出院后，刘某向保险公司申请理赔，保险公司却以刘某父亲投保前患有“高血压”以及所患疾病属“先天性疾病”为由拒绝给付保险金。

焦点问题

 1 丨入院体格检查中的血压测量值是否能认定患有高血压？

 2 丨如实告知的疾病或症状以何种标准确定？

 3 丨刘某父亲所患疾病是否属于保险免责条款中的先天性疾病？

 4 丨保险公司是否对免责条款履行了提示说明义务？

案件进程

黄思君主任通过查阅刘某父亲就医材料，发现其在入院测量时血压值较高，保险公司认为其违反保单中健康告知约定情形，未履行如实告知义务，同时认为所患疾病属先天性疾病，属于保险责任免除范围，故拒赔。

黄思君主任通过核实投保流程、认真分析保险条款及医疗材料，结合本案事实及证据，打破保险公司拒赔依据及拒赔逻辑，并预判案件争议焦点，根据争议焦点整理在案证据、相关法律规定、行业规定，并检索研究大量的相关案例，体系化制定谈判及诉讼策略。

法院裁判

最终法院采纳黄思君主任观点，没有支持保险公司的拒赔理由，判决保险公司支付除医保外个人自付部分所有医疗费74948.2元，同时支付附加的重大疾病保险金10000元。