意外险案析丨保险合同约定伤残八级赔付比例竟是10%？看泽良律师如何争取比例差额

基本案情

Z公司为其员工在保险公司投保了建筑工程团体意外伤害保险（B款），意外伤害保险金额为500000元/人，保险合同生效日为2020年6月23日至2021年4月7日。

保险合同特别约定记载：施工相关人员在保险范围内因遭受意外伤害，按所附表的给付比例乘以50万元给付残疾保险金……伤残等级一级、二级、三级、四级、五级、六级、七级、八级、九级、十级，给付比例100%、80%、65%、55%、45%、25%、15%、10%、4%、1%。

2021年1月27日16时，Z公司的员工L在项目从事搬运工作时不慎从货车上摔落受伤，被送往厦门市第五医院治疗，诊断为：1、双侧颧骨上颌骨复合骨折；2、双侧眶骨骨折；3、鼻骨骨折；4、颅内积气等，后鉴定为八级伤残。

保险：八级仅赔偿10%，即5万元

事故后L向保险公司申请理赔，保险公司于2023年2月9日向L支付保险金50000元，也就是按照八级对应10%进行赔付。一般来说，八级伤残赔付比例应该是30%，而保险公司却以保险条款的特别约定为由仅赔付50000元，如果按照30%则应当赔付150000元，差额为100000元。诉讼中，保险公司发表如下答辩意见：

1、保险公司已经通过微信工作群的方式与投保人沟通保险方案，在群里根据工程项目造价及费率确定保险保额、保费、保险责任和对应伤残等级的赔付比例，并已履行告知义务，在群里的施工建意险询价方案对于赔付比例的特约有明确的加黑加粗；

2、投保人已经确认了保险方案，并且在投保单上签字并加盖公章；

3、保险公司在2020年6月22日出具正式保单，投保人在2020年6月23日缴纳保费，表示双方对于保险合同的相关条款、权利义务表示知晓和认同；

4、2023年1月11日原告本人来保险公司处提交了工伤认定书和劳动能力鉴定结论书，保险公司已经支付了工伤八级保额50万10%的赔付比例，于2023年2月9日支付原告本人5万保险金；

5、依照保险条款的约定和保险公司已履行完相关保险责任，保险公司无需承担其他赔偿责任。

泽良律师全力以赴争取

案件在厦门市思明区人民法院—金融司法协同中心开庭，庭审中，黄思君主任做了大量的庭前准备，详细的准备了庭审提纲，检索大量有利案例，在庭审中通过对保单内容的详细质证，对特别约定加粗加黑的形式详细辩论予以推翻，经过详细的质证环节以及激烈的庭审辩论，希望能够争取到10%与30%的差额部分。

庭审后调解

案件开完庭后，法院也组织了调解，鉴于黄思君主任的有利争取及庭审优秀表现，最终保险公司在已经赔付了5万元结案的情况下，达成调解，愿意再另行支付差额部分的保险金，在法院签署了正式的调解协议。

本案再次展示了泽良律所保险法团队在保险拒赔领域的专业能力以及高效服务。泽良律所保险法团队在全国范围内打破时间和地域的限制，为广大保险消费者提供保险拒赔谈判服务，致力于每一位保险消费者提供最优质的保险拒赔解决方案。