人身保险合同纠纷一买了保险后发生交通事故，一定能赔吗？

律师观点分析

童开智律师代理被告方

【案情简述】

2017年3月31日，原告倪某之妻邹某在被告H人寿Z公司投保“xxx（2015）两全保险”，原告为被保险人，基本保险金额为50000元。保险合同于2017年4月1日生效。案涉合同条款约定：第五条第6款保险责任部分“一般意外伤害身故或身体全残保险金，被保险人因本条款第3款、第4款、第5款意外的情形遭受意外伤害导致身故或者身体全残，本公司按基本保险金额的 2 倍给付一般意外身故或身体全残保险金，本合同终止。”第十八条释义部分对于身体全残列明了具体情形。同日，原告倪某及其邹某在被告H人寿Z公司提供的《电子投保申请确认书》上签名确认，《电子投保申请确认书》第 2条载明“请您确认，您已认真阅读并理解保险责任、责任免除……等保险条款的各项容……”。

2021年5月19日原告倪某发生交通事故，属保险事故范围。原告向被告申请保险理赔金未果，形成讼争。

【诉讼请求】

1、判令被告共同向原告赔付保险金人民币10万元；
2、判令被告承担本案诉讼费用。

【法院观点】

本院认为，案外人邹某为原告在被告H人寿Z公司投保xxx（2015）两全保险，并签订人身保险合同，保险合同合法有效,依法应予保护。原告为被保险人，人身保险合同效力及于原告。

本案的争议焦点为案涉保险合同中“身体全残”条款究竟是属于免责条款，还是属于保险责任条款问题。

原告主张，1、案涉保险条款属于是格式条款，由于条款中全残的定义，系保险合同的关键性条款，直接影响到本案原告的相关利益，以及投保人当时是否投保，但该保险条款关于认定全残的条件苛刻，且表达系行业术语，非专业人士难以认知，且难以理解。因此在投保人投保时，保险人应当对该关键性的条款的概念含义，以及相关的法律后果予以充分说明，否则保险人应当承担不利的法律后果。本案中被告保险公司提交的保险条款等相关证据，不能够证明其对投保人或者是原告尽到了明确的提示和说明义务；2、保险条款中所说的全残的这一个概念，从普通人的认知上来看，其并不是某一类可以具体量化的残疾，在保险公司未就有关全残定义的具体条款进行明确说明和提示的前提下，不可过于苛刻的要求投保人或者保险受益人，也就是本案的原告，对此有非常清晰准确的理解，也不可过于严苛的要求权益人的伤情与保险条款的约定伤情 100%的符合。原告在进行本次的鉴定时，其双下肢麻木行走不稳，相关椎体功能丧失，达到了54%以上，并且根据人身保险伤残评定的标准，被鉴定为 8 级伤残，该伤情的话符合一般人理解的伤残的概念。结合本案来说，保险公司有义务对保险合同中的全残的种类进行明确的说明全残能够明确的区分。但本案保险公司在与投保人订立保险合同时，未能对保险合同内容中的全残的免责条款，尽到具体的告知说明，因此全残的免责条款对投保人或者是原告不发生法律效力。因为本案的保险事故发生在保险责任期间，保险公司应当根据保险合同中的一般意外伤害身体全残保险金的条款，向本案的原告赔付相关保险金。

本院认为：依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第九条第一款“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款,可以认定为保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款”的规定, 案涉保险中的“身体全残”条款不属于免除保险人责任的条款;《中华人民共和国保险法》第十九条“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效:(一)免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的;(二)排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的”的规定，案涉保险中的“身体全残”以列举式的方式对合同所指的残疾状态进行了界定,其应当属于案涉保险对所保险责任的界定,是案涉保险对保险事故的承保范围、承保范围内事故发生后理赔责任的约定，并非免责条款。同时，原告在《电子投保申请确认书》签字，该投保申请确认书上也明确载明了投保人、被保险人已经阅读并理解保险责任、责任免除等保险条款的各项内容，故对原告的主张本院不予采纳。原告未向本院提交相应证据以证明其在保险事故中损害后果符合保险合同所约定的全残情形，故由其承担举证不能的法律后果。

【判决结果】

驳回原告倪某的诉讼请求。

案件受理费2300元，减半收取1150元，由原告倪某负担。