律师观点分析

刘XX与中国XX公司保险纠纷一审民事判决书
江苏省泰兴市人民法院
民 事 判 决 书
(2017)苏1283民初8679号
原告：刘XX，女，1972年1月21日出生，汉族，住泰兴市。
委托诉讼代理人：叶XX，江苏XX律师XXX律师。
被告：中国XX公司，住所地泰兴市。
负责人：成联XX，经理。
委托诉讼代理人：陈X、刘X，江苏XX律师XXX律师。
原告刘XX与被告中国XX公司(以下简称XX公司）保险合同纠纷一案，本院于2017年10月9日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告刘XX的委托诉讼代理人叶XX、被告XX公司的委托诉讼代理人陈X到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告刘XX向本院提出诉讼请求：1、判令被告立即给付原告保险金300000元。2、本案诉讼费由被告承担。事实和理由：原告于2016年10月10日向被告投保了XXX、XXX提前给付重大疾病保险以及XX附加终身疾病保险（尊享版），投保单号分别为113XXXX6626661、113XXXX6626646，重大疾病保险的保险金额分别为100000元、200000元，合同生效日期为2016年10月14日。2017年4月19日，原告至复旦大学附属肿瘤医院检查，于2017年4月21日诊断为右乳癌，并进行了相关治疗。根据保险合同约定，乳腺癌属于恶性肿瘤，被告应当给付重大疾病保险金。但原告多次至被告公司理赔未果，原告为维护自身合法权益，特诉至法院。
原告针对其诉讼请求，提交下列证据：
1、原告身份证复印件，证明原告的主体资格。
2、保单合同及保险条款，证明原告向被告投保了XXX提前给付重大疾病保险，保险金额共计300000元，合同已经成立生效。
3、泰兴市第三人民医院超声医学影像报告、复旦大学附属肿瘤医院检查报告、出院小结，证明原告于2017年4月21日经复旦大学附属肿瘤医院确诊为乳腺癌，距离合同生效日已满一百八十九天，已过合同约定的观察期，符合保险合同约定的给付保险金的条件。
4、理赔核定通知书，证明原告多次至被告处理赔，但是被告只同意给付保险金3600元，违反合同约定。
被告XX公司辩称，1、原告在被告处投保提前给付重大疾病保险和附加终身疾病保险的真实性无异议，对原告在2017年4月17日就诊时诊断的结果也无异议。2、根据保险合同第十条约定，原告的疾病首次发生在保险合同生效后一百八十日内，故根据保险合同的约定，被告在原告理赔过程中，已同意向其支付3600元，原告要求支付300000元，不符合合同约定。综上请求法庭查明事实，依法判决。
本院组织当事人进行了证据交换和质证。对原告所举的证据，被告认为：对证据1-4，真实性无异议。但是保险合同第七条第一项约定，被保险人于本附加合同生效（或最后复效）之日起一百八十日内，因首次发生并确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本附加合同所指的重大疾病。从原告所提交的2017年4月7日泰兴市第三人民医院超声医学影像报告来看，原告的病情首次发生在保险合同生效后一百八十日内，所以根据保险合同的约定，被告仅向原告支付缴纳的保险费3600元。
经审查，本院对当事人无异议的证据予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：
原告刘XX于2016年10月10日向被告XX公司投保了XXX、XXX提前给付重大疾病保险以及XX附加终身疾病保险（尊享版），投保单号分别为113XXXX6626661、113XXXX6626646，重大疾病保险的保险金额分别为100000元、200000元，合同生效日期为2016年10月14日。
第五条重大疾病载明，重大疾病，是指被保险人发生符合以下定义所属条件的疾病、疾病状态或手术，共计五十种，…。重大疾病的名称及定义如下：一、恶性肿瘤：指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ＩＣＤ-10）的恶性肿瘤范畴。保险合
保险合同第七条保险责任约定：一、重大疾病保险金被保险人于本附加合同生效（或最后复效）之日起一百八十日内，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本附加合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本附加合同终止，本公司按照本附加合同所交保险费（不计利息）给付重大疾病保险金；被保险人于本附加合同生效（或最后复效）之日起一百八十日后，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本附加合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本附加合同终止，本公司按照本附加合同基本保险金额给付重大疾病保险金。若因意外伤害导致上述情形，不受一百八十日的限制。
2017年4月7日原告刘XX至泰兴市第三人民医院做B超检查，影像资料显示原告双乳小叶增生、右乳纤维瘤，定期检查。2017年4月19日，原告至复旦大学附属肿瘤医院检查，复旦大学附属肿瘤医院在2017年4月17日出具的超声多普勒检查报告反映原告为双乳小叶增生，右乳外侧多灶性实质占位。2017年4月20日细胞病理诊断报告书确诊为转移性腺癌，于2017年4月21日诊断为右乳癌，并进行了相关治疗。
原告认为乳腺癌属于恶性肿瘤，被告应当给付重大疾病保险金。原告多次至被告公司理赔未果，诉至本院。
本院认为，原告刘XX与被告XX公司签订的保险合同系双方真实意思表示，依法成立，合法有效。原告按约交付保险费，发生保险事故后，被告应当按照保险合同约定承担保险责任。
本案中，原告的病情被诊断为右乳癌。保险合同约定，乳腺癌属于恶性肿瘤，属于重大疾病。本案双方争议的焦点是：原告认为其被确诊为乳腺癌距保险合同生效日已满一百八十九天，被告认为原告的病情首次发生在保险合同生效后一百八十日内。实际上是双方对“首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本附加合同所指的重大疾病”理解有分歧。首先，按照《中华人民共和国保险法》第三十条之规定，对合同条款有争议的，应当按照通常理解应予以解释。被告并没有证据证明原告的重大疾病乳腺癌是经2017年4月7日由纤维瘤“导致”的。其次，从保险合同对重大疾病和重大疾病保险金所作的定义看，被保险人于观察期一百八十日后经医院确诊初次发生重大疾病，保险人就应按照基本保险金额给付重大疾病保险金。而被告保险公司对“首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本附加合同所指的重大疾病”的解释，与保险合同对重大疾病和重大疾病保险金所作的定义相悖。再次，保险公司作为格式条款的提供方，理应对保险合同中“首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本附加合同所指的重大疾病”等免责条款的概念、内容以书面形式，作出常人能够理解的解释说明。在条款定义不明或当事人对条款的理解存有分歧的情形下，法院只能依法作出有利于被保险人的解释。据此，涉案事故应认定属被告XX公司应当承担保险责任的情形，而非免责情形。
原告在泰兴市第三人民医院检查，医生告知原告系纤维瘤，后至复旦大学附属肿瘤医院进一步检查，于2017年4月21日才明确确诊为乳腺癌，已过一百八十天的观察期，符合合同约定的给付保险金的条件。因此，被告XX公司应当依约给付原告保险金，其该项辩称理由，本院不予采信。综上，原告的诉讼请求符合法律规定，本院予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：
被告中国XX公司于本判决发生法律效力之日起十日内给付原告刘XX保险金300000元。
案件受理费5800元，减半收取2900元，由被告负担（此款原告已垫付，被告在给付上述款项时一并加付给原告）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省泰州市中级人民法院。
审判员　叶　蓉
二〇一七年十二月二十九日