拒赔通知书的设计方案

一、文章简介：

对于拒赔的案件，发拒赔通知书是保险人的义务。拒赔通知书的写法与最终是否能够成功拒赔息息相关，不同案情下，根据不同的理由拒赔其结果也是不同的。本文拟从个案出发对于拒赔通知书的设计进行简要的阐述。

二、案号：（2016）苏01民终7839号

三、案情简介

苏通公司在太平洋保险公司投保建工一切险附加第三者责任，保险期间内，苏通公司工程施工造成鱼塘排水涵洞堵塞未及时疏通以及天降大雨造成第三方财产损失，苏通公司在赔付后要太平洋保险公司主张赔偿，保险公司以损失不属于保险责任为由拒赔。

四、法院认为

“意外事故”是指不可预料的以及被保险人无法控制并造成损失的突发性事件，包括火灾和爆炸。此约定重点在于事件“不可预料”、“无法控制”两个方面，而案涉事故系因苏通公司在施工过程中的过错行为而导致鱼塘排水涵洞堵塞，如苏通公司在施工过程中严格施工管理，在连续降雨多日的情况下，恪尽谨慎注意义务，及时疏通，则可避免案涉事故的发生，故案涉事故既非“不可预料”，亦非“无法控制”，不属于案涉合同约定的“意外事故”。其次，案涉保险合同第二十八条约定对于被保险人故意或重大过失行为造成损失、费用时，保险人不负责赔偿。（2015）溧洪民初字第199号生效民事判决书中，已经认定案涉事故系因苏通公司的过错行为导致，故依前述合同条款约定，太平洋保险公司亦可据此免除其保险赔偿责任。

五：拒赔通知书的设计

涉案保险合同为建工一切险附加第三者保险合同，保单责任的方式为除外责任，即在满足意外事故导致保险事故发生的前提下，只要不属于免责情形，保险公司就需要赔偿。

从诉讼路径的设计来看，被保险人只需要证明损失工程直接相关，损失的发生不可预料和无法避免即完成举证义务。站在保险人的角度，保险人可以因为损失不属于保险责任而拒赔或者损失属于免责情形而拒赔。

对于被保险人而言，使用前者拒赔的优势是证明属于保险责任的义务在被保险人。使用后者拒赔则意味着保险人需要就损失属于免责情形，免责情形有效承担举证责任。

在存在保险人可以以多种理由拒赔的情况下，保险人在拒赔时只援引一种理由，其风险是一旦证明该理由不成立，保险人负有赔付义务。

故我们认为，对于存在多理由拒赔的情况下，保险人可以做一个组合设计，将所有的不予赔偿的理由都写进去，例如本案

拒赔如下

1.本案的损失并非由于意外事故造成，不属于保险责任

2.即便属于保险责任，损失系由贵司过错导致，贵司存在重大过失，属于保险合同第二十八条约定的我司得免除保险责任的情形。