参与相互宝被拒赔的假设

                                  浙江红邦律师事务所俞乾文

关键词：相互保 法律关系的确定  被告选择

前言：

截止11月3日，已经有超过1500万人加入相互保。对于这么一款产品，我们始终保持着高度的关注，不仅仅是商业层面，也包括法律层面。在法律层面上，我们试图从底层的疑惑出发，考虑如果发生个体的拒赔事件，怎么处理。

假定张三参加相互保，每期按时分摊赔付款。过等待期后，张三感到身体不适，去医院检查后被确诊为肺癌。张三按照平台要求，报案并提交申请材料。信美相互经审核后，拟赔付。平台公示期间，有会员举报张三带病加入，并提供张三加入前已经患病的证据。现张三无法通过常规途径获得保障金。

张三的疑惑是，此时走法律途径，要怎么办，包括起诉谁，依据什么起诉等等。

一、无法获得保障应该起诉谁

张三、李四是运用最为广泛的名字之一，上至侠客岛的赏善罚恶二使，下到寻常贩夫走卒。张三遇到的问题，是1500多万相互保成员中的每一个体都可能遇到的问题，具有普遍性，因而也值得我们认真对待。

若是寻常的保险合同纠纷，起诉对象是比较容易确定的。索赔被拒的被保险人或者受益人，以承保的保险公司作为被告即可，案由人身保险合同纠纷，适用保险法。此时诉讼地，起诉对象都是比较明确的，而且诉讼所适用的规则也具有确定性。但是在相互保下，原先的确定项都变得不那么确定。

在整个相互保中，潜在的主体包括信美相互、蚂蚁公司以及所有1500万会员，我们认为这些主体都有成为被告的理由但又都有障碍。

（一）起诉信美相互的理由和障碍

起诉信美相互的最重要理由是信美相互是相互保下成员所购买的重大疾病险的保险人。这一点在《蚂蚁相互保成员规则》、《参保须知及授权》均有明确记载。相互保所保障风险的内核是团体重症疾病保险，给付保险金是作为保险人的信美相互的应有义务，由此产生纠纷，信美相互可以作为被起诉的当事人。

但是起诉信美相互也有障碍。信美相互承担的是管理人的角色，赔不赔不是由它所决定的，就张三案而言，它已经完成审核，是拟赔付的，最终没有赔付是因为有成员在公示期内举报并且提供相应证据。而且根据保障金的分摊规则，保障金最终是由所有成员承担的，信美相互没有支付的合同义务。

（二）起诉蚂蚁系的理由和障碍

蚂蚁系的公司在相互保中承担着多重角色。一方面蚂蚁会员（北京）网络技术服务有限公司在相互保中作为唯一投保人，向信美相互投保团体重症疾病保险，作为投保人是有及时支付保险费的义务，也有就投保情况进行告知的义务，另一方面，蚂蚁胜信（上海）信息技术有限公司作为平台方，提供包括相互保在内的平台在购险种的成品购买、出险报案以及其他服务，同时蚂蚁保保险代理有限公司又作为代理人，在平台进行保险产品的销售。对照来看，蚂蚁系在整个相互保中集多个不同身份于一身。作为被保险人的张三如果因为蚂蚁系的原因而无法获赔，蚂蚁系有可能要承担责任。

将蚂蚁系列为被告同样存在障碍。无论是作为投保人的蚂蚁公司，还是作为保险代理人或者平台方的蚂蚁公司本身和张三之间并不成立保险合同关系，其本身也没有保险金支付的义务。

（三）起诉相互保会员的理由和障碍

起诉相互保会员的理由包括，其一1500万会员是相互保下，保障金的最终分摊者，同时也是拒赔成功的受益者；其二在相互保险中，会员基金对合同约定的事故发生所造成的损失承担赔偿责任，相互保模式下，从会员中分摊的费用类似于向不确定的会员基金中取得的费用，现会员对于是否需要支付费用产生纠纷，可以作为诉讼的一方。

起诉相互保会员的障碍主要体现在1500万会员之间的关系问题，即起诉的对象是所有1500万会有还是其中几个，如果要起诉全部1500万会员，则单诉讼成本也会很高，如果允许只起诉某几个会有，那么起诉谁不起诉谁，张三是不是也应该作为被起诉的对象，因为正常张三对于保障金也是有分摊义务的。即便允许张三自由选择起诉对象，起诉对象主体信息的确定在实际操作中也会困难重重。

二、隐含在相互保之中的不同法律关系的梳理

粗看，相互保是蹭的是时下流行的相互保险的热点，仔细看，似乎又有一些差距。不同的法律关系交织在一个产品中，梳理的核心是解决相互保是保险还是相互保险的问题。

从现行保险法的正向规定看，人身保险是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为[1]。依据保险标的不同区分为人身保险和财产保险。相互保险[2]，本质上是一种风险转移的模式，其是指具有同质风险保障需求的单位或个人，通过订立合同成为会员，并缴纳保费形成互助基金，由该基金对合同约定的事故发生所造成的损失承担赔偿责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的保险活动。

现行保险法中并没有关于相互保险的规定，相互保险并不由保险法规范。从相互保险的概念很容易就能推出这一结论，相互保险解决的是具有统治风险需求的成员之间关于风险转移问题的约定，成员之间不存在优势地位的问题，也不存在保险人和被保险人的区别，或者说每一成员都是保险人同时也是被保险人。保险法基于被保险人和保险人之间专业能力、经济实力等不一致所设立的区别划分双方权利义务的规范在相互保险上没有适用的土壤。

相互保这一款产品，看似既有保险的某些特点，也带有相互保险的一些特点，归根到底，其实质还是保险。

其一，相互保满足保险合同中投保人、被保险人、保险人的所有必要成分。信美相互是保险人，会员是被保险人。形式上由所有相互保会员承担的保障金，其实质仍然应该被认定为保险金。会员承担的金额，本质是其所支付的保险费，只不过是后支付，支付金额可以浮动而已。在特殊的团体险中，被保险人不确定、时刻发生变化，本身就是被允许的。信美相互本身是相互保险组织没有问题，但是通过信美相互所开展的经营活动不一定就都是相互保险的活动。从工商登记看，信美相互的经营范围包括“普通型保险，包括人寿保险和年金保险；健康保险”。

其二，判断是否相互保险的重要标准是判断成员的权利义务是否符合相互保险的特征。相互保险中，成员之间通过签署合同缔结联系，成员是核心，其至少有如下权利：

（一）参加会员（代表）大会，并享有表决权、选举权、被选举权和参与该组织民主管理的权利；

（二）按照章程规定和会员（代表）大会决议分享盈余的权利；

（三）按照合同约定享受该组织提供的保险及相关服务的权利[3]

而在相互保中则不是，其虽然宣称以“具有相同风险保障需求的蚂蚁会员团结在一起，以共担风险的方式为会员提供健康保障”但其是由作为投保人的蚂蚁公司和作为保险人的信美相互共同运营的，享有上述权利的是信美相互的发起人，而非1500万的光大会员。运营方可以在满足条件的情况下终止相互保其背后的解读是，在保险合同中，作为合同主体的投保人和保险人终止保险合同罢，这是符合保险法的规定的。[4]

相关规定：

《相互保险组织监管试行办法》第二条第二款

本办法所称相互保险组织是指，在平等自愿、民主管理的基础上，由全体会员持有并以互助合作方式为会员提供保险服务的组织，包括一般相互保险组织，专业性、区域性相互保险组织等组织形式。

在确定相互保是保险的前提下，其他主体之间的关系很容易就能界定出来。相互保的1500万会员是团险下一个个被保险人，无论分摊规则怎么样，各个个体之间不发生关系，张三和李四没有权利义务关系。张三没有获赔是因为信美相互做了拒赔，拒赔是李四的建议还是王五的建议，不是重点。

1500万会员和蚂蚁会员（北京）网络技术服务有限公司是投保人和被保险人的关系。因为保险人提示告知义务的对象是投保人的缘故，在被保险人没有知晓的情况下，保险人也能够很容易完成告知义务，其效果是免除保险人责任的条款生效。此时是会有投保人侵害被保险人权益的情形出现的，此时类似张三这样的会员可以依据相互保下的合同向投保人主张权利，也存在向蚂蚁系的平台方主张权利的可能。

三、小结

综上，我们认为相互保是传统人寿保险的一种变种，仍旧应当由保险法规范。包括张三在内的1500万会员和信美相互之间依旧是被保险人和保险人的关系，张三等可以依据保险合同向信美相互主张权利。同时在特定情况下，张三也可以依照相互保中的其他协议向包括蚂蚁会员（北京）网络技术服务有限公司在内的蚂蚁系的公司主张权利。

[1]见保险法（2015修正）第二条

[2]《相互保险组织监管试行办法》第二条第一款

[3]《相互保险组织监管试行办法》第十五条节选

[4]依保险法第十五条，投保人既有法定保险合同解除权，保险合同也可以创设双方的约定解除权