律师观点分析

原告上海XX公司(以下简称XX公司)诉被告中XX公司人身保险合同纠纷一案，本院2017年10月23日立案后，依法适用简易程序，于2017年11月27日公开开庭进行了审理。因案情复杂，本案于2018年1月22日转为普通程序，并于2018年3月14日、8月20日两次公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人何XX、被告委托诉讼代理人陈X三次庭审均到庭参加诉讼，原告委托诉讼代理人黄XX后两次庭审到庭参加诉讼。2018年3月19日，本院委托复旦大学上海医学院司法鉴定中心进行司法鉴定，2018年7月23日鉴定结束。本案现已审理终结。
原告XX公司向本院提出诉讼请求：判令被告给付原告残疾保险金人民币240,000元(以下币种同)、住院补贴保险金220元、医疗保险金68,812元，合计为309,032元，及以309,032元为本金，自起诉日起，至实际支付日止，按中国人民银行同期贷款利率计算的迟延履行期间的利息。事实与理由：2015年3月9日，原告XX公司为当时在岗的162名员工向被告投保团体意外伤害保险A型(2014版)，附加意外伤害住院补贴医疗保险、附加意外伤害医疗保险，每人保额分别为意外伤害1,200,000元，意外住院补贴18,000元，意外伤害医疗150,000元。保险期间为2015年3月10日至2016年3月9日。原告为投保人，被告为保险人，2015年4月16日，原告增加员工姜X为被保险人之一。2015年5月18日，被保险人姜X在工作中不慎跌落至电梯井受伤。伤后就诊于合肥市滨湖医院、德安县人民医院等。2017年2月，姜X向安徽省合肥市包河区人民法院起诉原告XX公司进行索赔。同年5月17日，该院委托安徽惠民司法鉴定所对姜X的伤情进行鉴定。鉴定结果为姜X因本次受伤致右侧股骨干近端骨折等，右下肢功能丧失10％以上，评定为XXX伤残；致右下肢缩短2CM以上，评定为XXX伤残；误工期、护理期、营养期为24个月；后续治疗费为18,000元。同年7月13日，在该院的调解下，原告与姜X达成协议，姜X并将本次保险事故的保险金请求权全部转让给了原告。涉案保险中团体意外伤害保险A型约定：被保险人因遭受意外伤害，保险人应按评定的伤残结果所对应《人身保险伤残评定标准》规定的给付比例乘以第一被保险人的意外伤害保险金额给付意外伤害残疾保险金。该次意外伤害导致两处或两处以上伤残时，保险人仅按其中一处的伤残等级给付残疾保险金，如各自伤残等级完全相同或最重的伤残等级所对应的伤残有两或两处以上，保险人将该伤残等级在原基础上晋升一级，并按晋升后的伤残等级所对应的保险金给付比例给付保险金；附加意外伤害住院补贴医疗保险，每次住院免赔天数3天，以被保险人实际住院天数为给付依据，每天每份为10元；附加意外伤害医疗保险约定，免赔额为100元，扣除免赔额后，按100％比例进行赔付。本案根据上述约定，被告应当支付保险金为残疾保险金240,000元，住院补贴医疗保险金220元，医疗保险金68,812元，三项合计为309,032元。但被告拒绝理赔，故原告向法院提起本案诉讼。庭审过程中，原告撤回了住院补贴保险金的请求。
被告中XX公司辩称，原告提供的民事调解书无法反映姜X已将相关权益转让给了原告，故原告不是本案适格的当事人。即使原告享有诉权，因原告仅支付给了案外人姜X183,000元，故其只能在183,000元范围内进行主张。原告主张的残疾赔偿金依据的鉴定标准与保险条款约定的标准不同，不能作为原告赔偿残疾赔偿金的依据。对于原告主张的已实际发生的医疗费用金额予以认可，但被告已支付医疗费31,263.72元，住院补贴为1,100元。其余属于超医疗保险范围，为被保险人自负、非本次应治疗的慢性病治疗费用等，后续治疗费用还未发生。综上，被告对原告的诉请均不予认可，请求予以驳回。
当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的原告提供的保险单、人身保险业务批单、保险条款、病历资料、医疗费收据票据、出院记录、被告提供的快钱付款凭证等证据，本院均予以认定并在卷佐证。对当事人无异议的事实，本院予以确认。对有争议的证据和事实，本院认定如下：关于案外人姜X的伤残等级、“三期”及后续医疗费，原告提供了安徽惠民司法鉴定所的司法鉴定意见书予以佐证。鉴于安徽惠民司法鉴定所对残疾等级鉴定适用《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准，不符合合同的约定，被告也对此不予认可，故本院对该份鉴定意见书不予认定。被告在审理过程中申请以保险合同约定的《人身保险伤残评定标准》(行业标准)进行重新定，并预交了鉴定费3,150元。本院委托复旦大学上海医学院司法鉴定中心对伤残等级、“三期”及后续医疗费进行重新鉴定。该司法鉴定中心依据《人身保险伤残评定标准》(行业标准)等，于2018年7月18日作出鉴定，结果为：1、姜X因故受伤，造成右股骨上端近粗隆完全性骨折、左腓骨上段骨折，遗留上下肢长度相差2CM，构成XXX伤残；2、姜X伤后可予以休息240日、营养90日、护理120日。双方对此鉴定结论均没有异议，但原告认为该鉴定遗漏对右髋关节功能受限的鉴定。鉴于双方对此鉴定结论均无异议，而右髋关节功能受限在《人身保险伤残评定标准》中未作为伤残等级的评定内容，故本院对原告上述相应质证意见不予采信，对此份复旦大学上海医学院司法鉴定中心的司法鉴定意见书予以认定。另，姜X就涉案事故造成的损失要求原告XX公司赔偿一案，安徽省合肥市包河区人民法院于2017年7月13日作出(2017)皖0111民初1702号民事调解书，确认原告XX公司偿付姜X损失183,000元，姜X无条件配合原告XX公司与保险公司索赔保险的相关事宜，保险公司赔偿的费用全部归原告XX公司所有。2017年8月28日至30日，原告XX公司向姜X支付了上述调解书确定的赔偿款183,000元。关于医疗费用，双方确认姜X已发生的医疗费为50,912.05元，被告已向原告XX公司支付31,263.72元，余款因被告认为超出医疗保险范围，未同意理赔。
本院认为，案外人姜X与被告之间的人身保险合同关系合法有效，双方均应依约履行义务。姜X在工作中不慎受伤，构成伤残，造成了损失，被告应依约支付残疾保险金、医疗保险金等，并支付迟延履行期间的相应利息。现原告提供的(2017)皖0111民初1702号民事调解书，结合姜X的权利转让声明书，可以证明姜X因涉案保险事故受伤而享有的对被告的保险金请求权已转让给了本案原告XX公司，故原告有权向被告主张相关保险金。对于残疾保险金，因姜X构成一个XXX伤残，依保险合同的有关约定及《人身保险伤残评定标准》的有关内容，被告应支付残疾保险金为1,200,000元×10％，即120,000元。对于医疗费用，被告已赔付已发生医疗费50,912.05元中的31,263.72元，余款19,648.33元因被告认为超出医疗保险范围未同意理赔。涉案附加意外伤害医疗保险第三条虽对此有相关的约定，但属于保险人在格式合同中约定的对属于承保风险范围内发生的保险事故免除或限制自身赔偿责任的条款，系保险法意义上的免责条款，被告没有证据证明其尽到了保险人应尽的“提示注意”和“明确说明”的义务，合同也未列明当地医疗保险政策规定的涉及可以报销或不可以报销的具体内容，庭审中被告也未能提供相应的依据，故本院确认已发生医疗费都属于保险赔偿的范围，根据保单的有关约定，扣除免赔额100元后，应按100％比例赔偿，故被告还应赔付医疗保险金19,548.33元。关于后续医疗费，复旦大学上海医学院司法鉴定中心认为未实际发生，实际需要多少，不确定因素太多，故表示无法鉴定，对此本院认为，对于姜X的后续医疗费，原告可在实际发生后再予以主张。
综上所述，本院对原告主张的残疾保险金支持120,000元，对医疗保险金支持19,548.33元，对迟延履行期间的利息计算本金作相应调整后予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第七十九条、《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条第一款、第二款和《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第九十条的规定，判决如下：
一、被告中XX公司于本判决生效之日起十日内偿付原告上海XX公司残疾保险金120,000元、医疗保险金19,548.33元，合计139,548.33元；
二、被告中XX公司于本判决生效之日起十日内偿付原告上海XX公司以139,548.33元为计算本金，自2017年10月23日起，至实际清偿日止，按中国人民银行同期贷款利率计算的利息。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费5,936元，由原告上海XX公司负担3,256元，被告中XX公司负担2,680元,司法鉴定费3,150元(被告已预交)，由原告上海XX公司负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海金融法院。