一审庭审后，向法院提交的代理词
代 理 词
四川三合律师事务所律师 付常川
审判员：
四川三合律师事务所接受本案原告的委托，由我们担任代理人参与庭审。现代理人围绕本案的争议焦点，根据有关事实及证据，结合法律，提出如下代理意见，望法庭采纳。
一、原告所患的神经内分泌瘤是否是恶性肿瘤，其衡量的依据是2021年5月14日医院出具的病理诊断结果，而非疾病编码对应的疾病名称。
根据保险合同11.10恶性肿瘤的定义，“恶性肿瘤指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断……，从该约定可以得出“恶性肿瘤的诊断依据是病理学检查结果”。2021年5月14日，成都医学院第一附属医院对原告病变的手术切除组织胰体尾出具病理诊断报告，报告载明“肿瘤，免疫组化标记结果……Ki-67(+,约3%），结合HE镜下形态及免疫化标记结果，病理诊断：神经内分泌瘤（NET，G2，核分裂约2个/10HPF）”。结合中国保险行业协会颁布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》3.1.1.1款及恒大恒家保尊贵终身重大疾病保险条款2021版10.10款对恶性肿瘤-重度的约定，“下列疾病不属于‘恶性肿瘤-重度’，不在保障范围内，……（7）未发生淋巴结和远处转移且WHO分级为G1级别（核分裂像<10/50HPF和Ki-67≤2%)或更轻分级的神经内分泌瘤。通过该款规定可以得出，神经内分泌瘤如果WHO分级为G1级别（核分裂像<10/50HPF和Ki-67≤2%)或更轻的分级，就不属于恶性肿瘤-重度，保险公司就不承担重疾险的保险责任，反推之，神经内分泌瘤WHO分级如果为高于G1的G2、G3级别，就属于恶性肿瘤-重度，保险公司就应承担重疾险的保险责任。而本案中原告的疾病经病理学检查诊断，神经内分泌瘤WHO分级为G2级别，且核分裂像约10/50HPF，Ki-67约3%，按照《重大疾病保险的疾病定义使用规范》及恒大恒家保尊贵终身重大疾病保险条款2021版的条款规定，被告应承担保险责任。
二、被告在承保时未尽到“被保险人所患的肿瘤必须要在世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）文件规定的恶性肿瘤范畴之内，才能获得重大疾病险保险理赔”免责条款的提示和告知义务。在保险人未履行免责条款的提示和告知义务的情况下，该条款应当作出对被保险人不发生效力的认定。
保险合同11.10重大疾病 1恶性肿瘤约定，“恶性肿瘤指临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）（下称分类规定）恶性肿瘤范畴”，通过该款后半段的约定，被告认为：原告的疾病只有在《疾病和有关健康问题的国际统计分类》规定的恶性肿瘤范畴之内，才属于重大疾病险应当赔偿的恶性肿瘤。现原告的疾病编码对应的肿瘤未在《分类规定》的恶性肿瘤范围内，故不应当赔偿。对此，原告认为：保险合同的该部分约定属于免责条款，依据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定，作为提供格式条款的保险人方，应信守诚信原则，采取合理方式，如实告知投保方保险合同的内容，特别是对于免责条款，保险人应在订立保险合同时提请对方作特别注意，向投保人作明确的说明，否则该条款不产生效力。而在本案中，原被告订立保险合同时，被告对“恶性肿瘤指临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》恶性肿瘤范畴”的免责条款未加粗加黑，也没有就该免责条款的具体含义对原告作出明确说明。因此，该免责条款对原告不发生效力。
并且，从保险合同的约定来看，被告在保险合同中仅载明了恶性肿瘤的定义及不在保障范围内的6项疾病，未载明恶性肿瘤具体包含哪种疾病。因此，只要原告的疾病满足恶性肿瘤的定义且不在6项不保障的疾病范围内，被告就应当承担保险责任。原告在2021年5月13日接受手术，切除病变的胰尾组织后经病理检查诊断明确为神经内分泌细胞肿瘤，由此可见原告的肿瘤有浸润和转移可能性，符合保险合同对恶性肿瘤的定义。
综上，原告的神经内分泌细胞肿瘤属于恶性肿瘤，被告应当承担重大疾病险的理赔责任。
三、在原被告双方针对神经内分泌肿瘤是否属于重大疾病险的保险范围发生争议的情况下，根据《中华人民共和国保险法》第三十条规定，应当作出有利于原告的解释。
在双方对于神经内分泌肿瘤是否属于重大疾病险的保险范围发生争议的情况下，依照保险法第三十条规定，对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。因此，原告所患疾病属于重大疾病险的理赔范围。
代理律师：付常川
二〇二一年十二月六日