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付律师胜诉判例丨买了重疾险,得了肿瘤,保险公司说我是良性肿瘤拒赔,法院判决要赔!

2022年04月06日 | 发布者:付常川 | 点击:835 | 0人评论举报
摘要:在代理本案时存在不少难题,保险公司辩称,在病历首页上投保人的胰岛素瘤疾病编码对应国际肿瘤分类是良性肿瘤,而保险合同约定肿瘤编码要属于恶性肿瘤才赔偿。法官为了明确投保人的肿瘤是不是恶性肿瘤欲向主治医生调查询问,保险公司提供
在代理本案时存在不少难题,保险公司辩称,在病历首页上投保人的胰岛素瘤疾病编码对应国际肿瘤分类是良性肿瘤,而保险合同约定肿瘤编码要属于恶性肿瘤才赔偿。法官为了明确投保人的肿瘤是不是恶性肿瘤欲向主治医生调查询问,保险公司提供录音证明已经尽到免责条款的提示说明义务……

在这么多不利于我们的情况下,我紧紧抓住保险合同新旧版本区别、保险合同条款约定、保险的提示告知义务、保险的争议解释,最终打赢了这场涉及到赔偿金额36万,后期19年保险费豁免的重大保险案件。值得纪念!
案例简介
2020年8月21日,原告在被告投保了保险金额为30万元的终身重大疾病保险,保险期限为2020年8月21日至终身。
2021年4月28日,原告因反复发作四肢僵硬入住成都某医院治疗,经该院诊断病情为胰岛素瘤。2021年5月13日,医院对原告行腹腔镜下保留脾脏胰尾切除术。术后手术标本病理诊断:神经内分泌瘤(NET、G2,核分裂约2个/10HPF)。2021年5月19日出院后,原告将索赔资料提供给被告,要求其进行保险理赔时,被告以原告所患病情不属于恶性肿瘤为由拒绝承担保险赔偿责任。
代理过程
一审代理胜诉

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保险公司不服,上诉到中院

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二审代理胜诉,驳回上诉,维持原判

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 事 起 诉 状

 

原告:

被告:

  诉讼请求:

1、请求判令被告立即向原告支付保险赔偿款360000元。

2、本案诉讼费用及其他费用由被告承担。

事实及理由:

2020年8月21日,原告在被告投保了保险金额为30万元的恒大恒家终身重大疾病保险,保险期限为2020年8月21日终身。

2021428日,原告因反复发作四肢僵硬入住成都某医院治疗,经该院诊断病情为胰岛素瘤2021年5月13日,医院对原告行腹腔镜下保留脾脏胰尾切除术。术后手术标本病理诊断:神经内分泌瘤(NET、G2,核分裂约2个/10HPF)。2021年5月19日出院后,原告将索赔资料提供给被告,要求进行保险理赔时,被告以原告所患病情不属于恶性肿瘤为由拒绝承担保险赔偿责任

原告认为案涉保险合同清楚明确、合法有效。既然保险公司在保险合同中将“恶性肿瘤”纳入了“重大疾病”承保范围中,那么被告就应当按照保险合同的约定给付重大疾病保险金30万。并且原告的恶性肿瘤发生在保险合同成立之后的10年内并且原告患病时未满56周岁,有权按照保险合同约定的“重大疾病特别关爱金”要求被告在支付30万元首次重大疾病保险金的同时支付6万元(30万的20%)。故为了维护自身合法权益,特依《保险法》、《民事诉讼法》之规定,诉至人民法院,望及时公正裁决。

此   致

人民法院                                  

具状人:           

                二〇二一年九月二十六日


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