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发布者:张庆|时间:2022年04月22日|1821人看过举报
律师观点分析
四川省高级人民法院
民 事 判 决 书
再审申请人(一审原告、二审上诉人):赵某,女,汉族,1970年7月7日出生,住四川省广元市。
委托诉讼代理人:向传宗,四川广府律师事务所律师。
被申请人(一审被告、二审被上诉人):A医院,住所地广元市利州区。
法定代表人:张某,该医院院长。
委托诉讼代理人:冯某,男,该医院职员。
委托诉讼代理人:李敏,四川慧济律师事务所律师。
被申请人(一审被告、二审被上诉人):B医院,住所地广元市。
法定代表人:刘某,该医院院长。
委托诉讼代理人:余某,女,该医院职员。
委托诉讼代理人:张庆,四川华民律师事务所律师。
再审申请人赵某因与被申请人A医院、B医院医疗损害责任纠纷一案,不服四川省广元市中级人民法院(2017)川08民终1082号民事判决,向本院申请再审。本院于2018年8月6日作出(2018)川民申1082号民事裁定,提审本案。本院依法组成合议庭进行了审查,现已审查终结。
赵某申请再审称,1.二审判决认定A医院诊疗行为与其病情结果具有因果关系,其参与度是50%错误,应当是100%。本案中A医院主要存在如下过错:一是其已有两年荨××病史,此前已使用过激素药,A医院在其出院时选择使用糖皮质激素药治疗违反不良后果预见义务。二是其出院后病情加重及关节痛多日,已出现不良后果,而A医院仍指示其继续且加倍服用激素类药,违反了不良后果回避及审慎注意义务。鉴定报告载明,若有相关证据证明其出院后,病情加重时,继续加倍计量服用糖皮质药,诊疗行为不符合临床诊疗规范要求的,请委托单位进一步审理以确定最终过错责任。二审判决遗漏了A医院在其出院后病情加重的情况下指示其加倍服用激素类药的情节,且应当由A医院对此承担举证责任。本案中即便其有过错也是一般过失,不应当减轻A医院的责任。2.二审判决认定B医院对其行右髋关节置换术所发生的损失承担90%的责任错误,应当承担100%的责任。鉴定报告载明B医院对再次手术因果关系参与度为主要程度,但这只是确定责任大小,而非赔偿比例,同时这仅是对行右髋关节置换手术的过错评价,而非责任比例范围。本案中即便其有过错也是一般过失,不应当减轻该医院的责任。3.二审法院按照《道路交通事故受伤人员伤残评定标准》确定其九级伤残来计算残疾赔偿金错误,应当按照《劳动能力鉴定、职业工伤与职业病致残等级标准》评定其为六级伤残。4.部分赔偿费用计算错误。(1)被扶养人生活费计算错误;(2)未支持其后续治疗费错误;(3)误工费应计算至评残前一日;(4)每次出入院的间隔期应当计入护理期限;(5)营养费不能仅凭医嘱,而是应以实际需要为基础;(6)精神抚慰金2万元过低,应判决5万元;(7)鉴定费、食宿费及交通费不应按照各方过错比例分担。请求撤销一、二审判决,改判A医院、B医院赔偿其各项损失1088645.91元(不含已垫付的费用)。
A医院、B医院均辩称,二审判决认定事实清楚,适用法律准确,请求予以维持。
赵某一审诉讼请求:请求A医院、B医院赔偿医疗费20890.41元,误工费109816元,住院期间护理费21542.64元,住院伙食补助费5230元,营养费5070元,交通费4000元,残疾赔偿金262050元,生活护理费88720元,被扶养人生活费327709元,精神损害抚慰金50000元,后续治疗费250000元,鉴定期间食宿费、差旅费5259元,合计1150287.05元。
一审法院认定的事实:2014年9月16日晚9时许,赵某全身起荨××,到了第二天清晨双膝关节疼痛,在家人陪同下到A医院救治,于2014年9月18日入住皮肤科。2014年9月19日入院记录记载,入院初步诊断:中医诊断:瘾诊(胃肠湿热),西医诊断:慢性荨××急性发作;修正诊断:西医诊断:荨××样血管炎。2014年9月27日出院记录中记载,入院情况记录:患者诉于入院前2年余无明显有诱因下全身皮肤出现瘙痒性风团,24小时内可自行消退,不留痕迹,反复发作,每次在私人诊所口服药物后上症缓解,近一月后上症再发,2天前上述病情加重伴腹痛及恶心,关节痛。今为求进一步治疗来我急诊科门诊就诊,门诊收住院。发病以来,患者精神,胃纳欠佳,睡眠尚可,小便正常,大便干结。入院诊断:中医:瘾疹(胃肠湿热),西医:慢性荨××急性发作。诊疗经过:完善各项相关检查:三大常规,生化。治疗上给予抗组胺、止痒等对症处理。中医给予“疏风止痒,泄热除湿”治疗。病情好转。出院记录诊断:中医:瘾疹(胃肠湿热),西医:慢性荨××急性发作。出院情况:好转。出院医嘱:门诊随访。赵某于2014年9月27日办理了出院手续,实际住院9天。出院病情证明书记载,出院诊断:荨××样血管炎,出院医嘱及建议:门诊随访;每7天减5mg以此类推减量。赵某出院后,因病情复发,又于2014年9月29日到A医院处门诊就医,其主治医生对其开具了输液处方笺,赵某未输液。赵某陈述主治医生让其继续加量服用泼尼松片,赵某的陈述除视听资料外,无其他证据证实。自2015年1月起赵某感觉走路时大胯根部无力。2015年4月双侧大胯根部疼痛无法站立,经检查诊断为:双侧股骨头缺血性坏死。2015年4月9日赵某去中国人民解放军总医院第一附属医院就医,于2015年4月10日住院治疗。住院诊断为:双侧股骨头坏死。于2015年4月14日行“双股骨头钻孔减压术”。于2015年4月18日出院,住院8天。出院医嘱:休息3月。赵某出院后,病情未见好转。赵某认为,其双侧股骨头坏死是因在A医院就诊“荨××”时,主治医生未告知服用激素药及加量服用激素药的后果,并于2015年10月与A医院发生纠纷。后在卫生局等部门的主持下,赵某与A医院协商,在B医院做股骨头置换手术。2015年12月9日赵某就医于B医院。并于2015年12月26日行“左侧人工全髋关节置换术”。于2016年1月25日出院,住院47天,出院医嘱:……加强休息及营养……。2016年2月23日赵某再次就医于B医院,于2016年2月27日行“右全髋关节置换术”,术后,赵某陈述右髋关节持续疼痛,活动受限。又于2016年3月26日行“右髋关节术后半脱位探查术”。术中见右侧髋臼、杯、股骨柄位置及角度均正常,在右侧髋关节屈伸时,周围有软组织嵌入股骨头及股骨柄之间,考虑因周围粘连有关。术中在屈伸位切除周围粘连组织,再次在屈伸位检查,周围无软组织嵌入,关节活动好。术后给予抗感染等治疗后,于2016年6月7日出院,住院105天。出院医嘱:1.全休3月、避免外伤……;6.注意加强营养及输液……;9.住院期间留陪伴1人。
同时查明,2016年8月22日赵某、A医院、B医院在广元市医疗纠纷人民调解委员会的协调下,以广元市医疗纠纷人民调解委员会为委托单位,共同委托了北京法源司法科学证据鉴定中心对如下事项进行了鉴定:1.A医院的诊疗行为与患者赵某的股骨头坏死之间有无因果关系及参与度;2.赵某伤残等级评定;3.赵某是否存在护理依赖及护理期限;4.赵某辅助器具费用标准及后续治疗费用的标准;5.B医院的诊疗行为与患者赵某行右髋关节二次置换术之间有无因果关系及参与度。2016年12月5日北京法源司法科学证据鉴定中心出具鉴定意见:1.A医院在被鉴定人赵某住院期间的诊疗行为过程中,对其病情诊断明确,给予相应抗组胺等治疗,符合临床疾病诊疗规范。但在出院临时医嘱之中有关糖皮质激素的治疗存在过错;关于出院后患者赵某病情再次复发,医院提出加大糖皮质激素药物剂量的客观治疗事实,请委托单位进一步审理以确定最终过错责任;2.A医院的医疗过错与被鉴定人赵某出现的双侧股骨头坏死结果具有一定的因果关系。但鉴于被鉴定人赵某双侧股骨头坏死存在多因素影响,故医院的医疗过错与其双侧股骨头坏死因果关系程度,从法医学立场分析为次要—同等因果关系程度范围;3.B医院在被鉴定人赵某收入住院的诊疗过程中,对其病情作出双侧股骨头坏死具有医学依据,予以分别行双侧人工髋关节置换术具有手术适应症,符合医学规范治疗要求;4.B医院对被鉴定人赵某实施右侧人工髋关节置换术的诊疗过程中,存在因手术操作未做到慎重义务而出现术后半脱位的医疗过错,该医疗过错与被鉴定人需要施行第二次探查手术结果的因果关系程度,从法医学立场分析为主要因果关系程度;5.被鉴定人赵某左、右髋关节置换术的残疾程度,参照国家标准《劳动能力鉴定-职工工伤与职业病致残等级》相应规定,综合评定为六级伤残。参照国家标准《道路交通事故受伤人员伤残标准》相应规定,左髋关节活动丧失评定十级伤残,右髋关节活动丧失评定九级伤残;6.被鉴定人赵某现有残疾状态未达到护理依赖评定程度;结合其因双侧股骨头坏死的住院治疗情况以及医学建议,其因双侧股骨头坏死所需要的护理期限,评定为三次收入住院治疗双侧股骨头坏死的住院期间以及最后一次出院后三个月的全休期间。7.被鉴定人赵某实施双侧人工髋关节置换术之后,在临床医学上尚未有相关配置辅助器具之治疗措施规定。若其因病情的其他相关并发症需要配置辅助器具,建议尊重临床专科医师的治疗意见或诊断证明。同理,对其因出现其他相关并发症需要相应后续继续治疗内容及治疗费用,本次鉴定亦无法评定;建议尊重临床专科医师的治疗意见或诊断证明。
另查明,2014年9月18日A医院与赵某的医患沟通记录记载:“目前考虑诊断:慢性荨××急性发作,治疗上给予抗敏、抗炎、改善微循环等对症处理,但仍有出现病情加重、反复,产生并发症如肾功损害等,患者住院期间不得擅自离开病房,否则一切后果自负。患者及家属表示清楚、明白”。医患沟通记录对使用糖皮质激素药物有可能产生的并发症未进行详尽告知。
再查明,1.赵某2014年9月18日--2014年9月27日在A医院住院期间医疗费用为5032.95元,其中社保报账1890.1元,余3142.85元由赵某支付。2.2015年4月10日--2015年4月18日赵某在中国人民解放军总医院第一附属医院住院期间医疗费用为18936.98元,其中社保报账5515.68元,余13421.3元由赵某支付。3.2015年12月9日-2016年1月25日赵某在B医院行左髋关节置换术住院期间医疗费用为67867.31元,其中社保报账9844元,余58023.31元未结算。4.2015年2月23日--2016年6月7日赵某在B医院行右髋关节置换术住院期间费用为79936.89元(2.23-3.25行右髋关节置换术费用为53067.74元,3.26--6.7行右髋关节术后半脱位探查术费用为26869.15元);5.A医院向赵某垫付陪护费4400元,生活费10000元,鉴定期间生活费5000元,华西、专家会诊手术费18000元,鉴定费15750元,合计53150元;6.B医院向赵某垫付鉴定费12000元,护理费16000元,生活费600元,合计28600元;7.赵某支付门诊费用4109.69元。
一审法院判决:一、A医院在判决生效后十日内向赵某赔偿10473.42元,向B医院支付117865.76元;二、驳回赵某的其他诉讼请求。一审案件受理费15026元,由赵某负担5259.1元,由A医院负担5259.1元,由B医院承担4507.8元。
赵某不服一审判决,上诉请求:撤销一审判决,支持其一审诉讼请求。
二审法院认定的事实:一审法院在一审判决中列举了认定本案事实的证据,在一审开庭时已宣读、出示,并经过庭审质证。经二审法院审查上述证据可以作为定案的依据。二审法院对一审判决中认定的事实和证据予以确认。
二审期间,各方均没有提出新的证据和证据线索。
二审法院认定的事实与一审法院认定的事实一致。
二审法院另查明,赵某应当对其父母履行赡养义务,对其未成年子女应履行抚养义务,上诉中主张对其父母的扶养义务,故二审法院确定其扶养费的赔偿数额为31373元。
二审法院认为:《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条规定,后续治疗费,赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。故赵某主张的后续治疗费应当在本案中判决赔偿的请求,二审法院不予支持。
一审判决确定的医疗过错参与度和伤残等级的确定有合法有效的《鉴定意见》证明,其证明效力二审法院亦予以确认,赵某的该项上诉主张与已经查明的事实不符且没有提供反证证明,故二审法院对其主张不予支持。
赵某上诉主张误工费、护理费、营养费、精神抚慰金、鉴定费、相关食宿费、交通费应当全部由A医院、B医院承担,一审判决对以上费用的计算标准和依据已经明确充分的阐明了裁判理由,二审法院不再复赘述。
被扶养人生活费属人身损害赔偿的法定范围。本案中,赵某应当履行扶养义务的人数较多,在诉讼中主张赔偿义务人赔偿一个人的被扶养人生活费,具有合理性,二审法院予以支持。其次子生于2001年,到法定抚养年龄为2年,扶养人为2人,根据相关标准确定被扶养人生活费金额为62746元,其金额应计入残疾赔偿金,由A医院承担50%,赵某自行承担50%。
二审判决:一、撤销一审判决第一项;二、维持一审判决第二项;三、A医院在判决生效后三十日内向赵某增加赔偿残疾赔偿金(被扶养人生活费)31373元;四、A医院在判决生效后三十日内向B医院支付117865.76元。二审案件受理费5843元,由赵某负担843元,由A医院负担5000元。
围绕当事人的再审请求,本院对有争议的证据和事实认定如下:
本院再审认定的事实与二审法院认定的事实一致。
本院认为,本案的争议焦点问题为︰(一)关于二审判决对A医院、B医院责任划分是否正确的问题。经审查,赵某举示的A医院2014年9月29日处方、临时医嘱单、视听资料不足以证明A医院在其出院后病情复发再次就诊时存在医嘱要求其加量服用激素药的治疗事实,因此二审法院依据鉴定意见结合赵某原发性疾病的病因,确定A医院、B医院应当承担的赔偿责任比例并无不当。
(二)关于赵某伤残等级是否应当参照《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》评定的问题。经查,本案系医疗损害责任纠纷,不属于《工伤保险条例》调整的劳动关系和工伤保险范围,不适用《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》进行伤残程度评定,一、二审法院采信鉴定意见中参照《道路交通事故受伤人员伤残评定标准》评定的赵某伤残等级并无不当。
(三)关于有争议的赔偿项目的问题。(1)被扶养人生活费。经查,赵某应对其父母履行赡养义务,对其未成年儿女履行抚养义务,依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条的规定,被扶养人有数人的,年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额,赵某被扶养人生活费合计66794.8元,由广元市中医院承担33397.4元,由赵某承担33397.4元。二审法院对赵某被扶养人生活费计算错误,本院予以纠正。
(2)后续治疗费。经查,一、二审法院根据鉴定报告中“后续治疗费因临床上尚未有相关配置辅助器具之治疗措施规定,无法评定后续治疗内容及治疗费用”的意见,对赵某诉请的生活护理费不予支持并无不当。赵某诉请的后续治疗费待实际发生后,其可再另行主张权利。
(3)误工费。赵某主张误工费应当计算至其评残的前一天。经查,赵某未提交其因伤导致其在医嘱以及鉴定报告载明的期间外无法工作的证据,依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条的规定,一、二审法院认定赵某的误工时间为其三次住院时间及行左髋关节置换术后出院休息时间及2015年4月18日、2016年6月7日出院后分别全休三月的时间并无不当。本院确认赵某误工费34728.42元,由A医院应当赔偿14369.91元,由B医院赔偿5988.6元,由赵某自行承担14369.91元。
(4)护理费。赵某主张每次出入院的间隔期应当计入护理期限。经查,一、二审法院确定护理期限按照鉴定意见书确定的赵某治疗双侧股骨头坏死三次住院期间及最后一次出院后三个月的全休期间计算并无不当。本院确认赵某住院期间护理费25613.34元,由A医院承担9812.37元;B医院承担5988.6元,赵某自行承担9812.37元。
(5)营养费。赵某主张营养费不能仅凭医嘱,而是应当按照实际需要支付。赵某主张三次住院169天的营养费,由于其在A医院、中国人民解放军总医院第一附属医院的出院证明中无医嘱证明需要加强营养,依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十四条的规定,一、二审法院认定赵某营养费期限根据出院证明计算152天并无不当。本院确认赵某营养费3040元,由A医院赔偿863元,由B医院赔偿1314元,由赵某自行承担863元。
(6)精神抚慰金。赵某主张一、二审判决精神抚慰金为20000元过低,应判决50000元。经查,一、二审法院根据赵某的伤情及赵某、A医院的过错,酌定A医院承担20000元精神抚慰金并无不当。
(7)鉴定费、食宿费及交通费。赵某主张鉴定费、食宿费及交通费不应按照各方过错比例分担。经查,一、二审法院判令鉴定费、食宿费及交通费按照各方过错比例分担并无不当。
本院对双方无争议的赔偿项目确认如下:
1.医疗费158634.05元,由A医院赔偿赵某67225.91元;由B医院赔偿赵某24182.24元,赵某自行承担67225.91元。
2.住院伙食补助费5230元,A医院向赵某赔偿住院伙食补助费1629.5元;B医院赔偿原告赵某住院伙食补助费1971元,赵某自行承担1629.5元。
3.残疾赔偿金110061元,B医院对赵某的残疾赔偿金不承担赔偿责任;A医院赔偿赵某55030.5元,赵某自行承担55030.5元。
4.交通费3486元,赵某与A医院分别承担1743元。
5.鉴定期间的交通费3130元,由广元市中医院承担1565元,赵某自行承担1565元。
6.鉴定费27750元,根据鉴定事项,由赵某与被告A医院、B医院分别承担9250元。
综上,赵某的损失为458467.62元,其中A医院承担214886.59元,B医院承担48694.44元,赵某自行承担194886.59元,赵某应获得赔偿263581.02元。赵某应获得的赔偿与A医院、元市第一人民医院承担的损失及向赵某垫付的费用53150元、166560.20元(含未结算的医疗费137960.20元,未含被褥价值227元,因未提交证据证明,不予支持)分别品迭后,A医院应向赵某赔偿43870.82元,向B医院支付117865.76元。
综上所述,一审、二审判决认定事实部分不清,李学彬的再审请求成立,本院予以支持。根据《中华人民共和国侵权责任法第》第十六条,《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六条,《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零七条第一款、第一百七十条第一款第二项之规定,判决如下:
一、撤销四川省广元市中级人民法院(2017)川08民终1082号民事判决及广元市利州区人民法院(2018)川0802民初237号民事判决;
二、A医院在判决生效后十日内向赵某赔偿43870.82元;
三、A医院向B医院支付117865.76元;
四、驳回赵某的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费15026元,由赵某负担5000元,由A医院负担5459元,由B医院承担4567元。二审案件受理费5843元,由上诉人赵某负担400元,A医院负担5443元。
本判决为终审判决。
审判长 羊 斌
审判员 冯一平
审判员 曾 蕾
二〇一八年十一月五日
书记员 李 静