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冯爱君律师
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以未如实告知为由,解除合同拒赔,判决保险解除违法,赔!

发布者:冯爱君律师 时间:2024年07月29日 672人看过 举报

律师观点分析

张女士2021年1 月 1 日投保 险种:福满分 20、 福满分重疾、 附加住院费用 B 住院日额 18。 重疾保险金额:210000 元。2021 年 8 月 28 日张女士因胰腺炎住院治疗, 出院后向保险公司申请理赔。 保险公司于 2021 年 9 月 30 日以未如实告知解除合同, 退还所交保费 5171.88 元。故形成诉讼。

保险公司辩称,接到张女士申请后,立即开展了理赔调查, 了解到以下信息: 1、 2020 年 5 月 28 日, 张女士在某市中心医院临床诊断为 2 型糖尿病, 并购买了胰岛素注射液服用。 2、 2021 年 8 月 28 日, 张女士因急性胰腺炎、 反流性食管炎、 弥漫性腹膜炎等疾病在某市中心医院住院治疗, 9 月 14日治疗结束后出院。 投保人在保险公司投保时, 在电子投保书的健康告知事项中曾明确询问被保险人的健康状况, “04 您目前或者过去一年内是否去医院进行过门诊的检查、 服药、 手术或者其他治疗? ”“05 您过去三年内是否曾有医学检查( 包括健康体检) 异常? ”“08 您是否目前患有或者过去患过下列疾病或手术史? 内分泌、 血液系统疾病: 糖尿病… ”。 投保人、 被保险人对于我公司的健康询问问题均勾选了“否”, 未如实告知原告有过糖尿病门诊就医、 服药的记录。 2021 年 9 月 30 日, 我公司作出理赔决定: 经审查, 被保险人投保前存在疾病病史, 而投保人在投保时未如实告知, 严重影响了本公司的承保决定, 按照《中华人民共和国保险法》 第十六条规定, 解除保险合同,退还保险费 。
我方主张保险告提供的是电子投保书, 电子投保书对询问的问题均勾选了“否”, 但未举证证明勾选“否” 是投保人、 被保险人所勾,还是被告工作人员所勾。 张女士于 2020 年 5月 28 日在某市中心医院作了血液生化检验、 葡萄糖测试值为6.11mmol/L、 某市中心医院给张女士的处方笺中开具了 3 剂胰岛素注射液。 但经征询专业大夫的意见, 葡萄糖值测试为6.11mmol/L 时( 葡萄糖测试值正常范围: 3.9mmol/L-6.1mmol/L)无需注射胰岛素降糖, 保险公司未举证证实张女士是否实际注射了胰岛素。 恰恰相反, 我方主张 2020 年 5 月 28 日购买胰岛素是给其婆婆唐连基治疗糖尿病所用有相关证据证实, 其辩解理由成立。 保险公司仅仅以张女士于 2020 年 5 月 28 日在某市中心医院作了血液生化检验、 葡萄糖值测试为 6.11mmol/L、某市中心医院给原告的处方笺中开具了 3 剂胰岛素注射液就认定原告有过糖尿病门诊就医、 服药记录缺乏事实依据。 张女士分别于 2016 年 5 月 29 日、 2018年 10 月 27 日、 2019 年 6 月 2 日、 2020 年 3 月 3 日、 2021 年 3月 3 日献血 300ml, 说明张女士的血液是没有问题的。 2020 年 5 月28 日张女士的葡萄糖值测试为 6.11mmol/L, 此时的张女士并不是糖尿病患者。 退一步讲, 即便是张女士隐瞒了 2020 年 5 月 28 日做过血液生化检验的事实, 也达不到《中华人民共和国保险法》 第十六条规定的足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的程度。 保险公司以被保险人投保前存在疾病病史、 投保人在投保时未如实告知、 严重影响了其公司的承保决定为由于 2021 年 9 月 30日作出单方解除保险合同的理赔决定通知书显失公平, 有违诚信,且不符合《中华人民共和国民法典》 关于法定解除合同的情形。故保险公司抗辩投保人未如实告知原告的健康状况, 不履行如实告知义务, 其公司有权单方解除保险合同的理由不成立, 因此, 保险公司单方解除保险合同属无效行为。 民事主体从事民事活动, 应当遵循诚信原则, 秉持诚实, 恪守承诺; 还应当遵循公平原则, 合理确定各方的权利和义务。《人身保险合同》, 系双方当事人的真实意思表示, 合法有效, 双方应当按照合同约定全面履行自己的义务。 依法成立的保险合同, 自成立时生效。 保险合同成立后, 投保人按照约定交付保险费, 保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 2021 年 8 月 28 日, 张女士因急性胰腺炎在某市中心医院住院治疗 17 天; 2022 年 3 月 10 日, 张女士又因急性胰腺炎在某市中心医院住院治疗 27 天; 2022 年 11 月 19 日, 张女士再次因慢性胰腺炎第三次在白银市中心医院住院治疗 6 天。 原告三次以急、 慢性胰腺炎住院治疗, 符合慢性复发性胰腺炎标准。慢性复发性胰腺炎属于“福满分重疾 20” 承保的重大疾病,张女士的重大疾病保险金、 住院费用、 住院日额保险金, 保险公司应当予以赔偿。


  冯爱君律师,毕业于河北大学本科法律专业,在法律行业深耕多年,长期担任多家企业高级法律顾问。擅长劳动纠纷、工伤赔偿、交... 查看详细 >>
  • 执业地区:河北-石家庄
  • 执业单位:河北庄铭律师事务所
  • 律师职务:专职律师
  • 执业证号:1130120********51
  • 擅长领域:劳动纠纷、婚姻家庭、工伤赔偿、交通事故、合同纠纷