杭州刑事律师:医保骗保金额小为何反而涉嫌诈骗罪

医保骗保，为什么不能只看金额

很多机构管理者有个朴素想法：医保基金损失金额大，刑事风险就高；金额小，最多就是违规。这个想法不能说全错，但它忽略了一个关键问题。诈骗罪的成立，首先要回答的是行为本身是不是诈骗性质，其次才是金额是否达到追诉标准。金额回答的是风险有多高，行为模式才决定风险往哪个方向走。简单说，一个接近百万的违规案件可能停留在协议处理和行政处罚，一个一万多的案件反而可能被移送公安。作为杭州诈骗罪辩护律师，我深知医保骗保案件中最容易让当事人困惑的，正是这种金额与处理结果之间的反差。就在几个月前，我们团队刚好梳理过一批医保类刑事风险的咨询，发现家属和管理层问得最多的，都是同一个问题：这事到底会不会坐牢。

先分清四条线，别把协议处理当成刑事追究

一家医疗机构出了医保问题，可能同时面对四条责任线。第一条是医保协议责任，比如追回基金、支付违约金、中止结算甚至解除医保服务协议。解除协议对机构经营影响很大，但它不当然等于行政处罚。第二条是行政责任，医保行政部门可以罚款、责令暂停相关医保服务。第三条是行业监管责任，涉及医师挂证、无资质行医、违规开具处方的，卫健和药监部门可能另行处理。第四条才是刑事责任。被解除医保协议，不等于已经受到行政处罚；受到行政处罚，也不等于一定构成犯罪。我们团队处理这类案件的第一步，通常不是急着判断能不能取保，而是先把这四条线在内部会议上拆开。很多时候家属拿到的只是一纸协议处理通知，却已经担心到整夜睡不着，其实事情远没有走到最坏的那一步。

行为模式决定风险方向，金额只是量级

以外地医保部门通报的三起案件为例。第一起，一家医院造成医保基金损失接近百万，存在支付挂证费、让无资质人员冒用离职医师账号开具处方的行为。但从公开通报看，相关诊疗服务是否真实发生、是否全属虚构，并没有完全查清。如果患者和诊疗真实存在，主要问题只是人员资质和账号管理，那么首先暴露的是执业资格和协议履行问题，与凭空捏造患者、虚构治疗项目在刑法评价上并不完全相同。第二起，一家口腔门诊部涉及金额一万多，部分是非参保患者冒用亲友医保待遇结算，部分是患者在非定点机构治疗却通过定点门诊部办理结算。这两种行为的共同特点是，提交给医保系统的信息与真实情况不一致，虚假身份或虚假服务机构形成了一条比较清晰的链条：上传假信息，医保系统据此支付，机构取得本不应取得的基金。从结构上看，它更接近典型诈骗。第三起，一家药店把顾客购买香烟的几百元费用串换成药品结算，金额很小，但暴露出的是一种业务模式风险——如果这种操作不是偶发，而是长期形成套刷模式，随着金额累积和证据变化，完全可能从行政违法转向刑事风险。

关于这个辩护逻辑，我们团队内部也曾经深入讨论过。结论是，在医保骗保案件中，不能只盯着涉案金额辩护，更要看虚假信息与医保支付之间是否存在直接因果关系。金额小但虚假事实清晰，刑事风险反而可能更高。当然，移送公安也不等于已经构成犯罪，后续还要经过立案、审查起诉和法院认定。

机构出问题，最终追查的是具体的人

还有一个误区很常见：医保费用是机构申报的，有问题也是医院或门诊部的责任。实际上，普通诈骗罪没有单位犯罪的规定。一旦进入刑事程序，调查重点往往会落到具体人员身上：谁设计了业务模式，谁作出决定或者授意实施，谁提供或控制医保账号，谁审核处方和结算材料，谁明知异常仍然签字放行，违法所得由谁控制和分配。法定代表人和科室负责人的风险并不相同，职位高不等于当然有罪，职位低也不等于一定没有责任，关键看是否知情、做了什么、在流程中起了什么作用。案件到了审查起诉阶段，这意味着进入了一个和侦查阶段完全不同的辩护窗口，能做的事情也不同。每次在接待这类当事人的家属时，我一般会让助理先倒杯热水，把情况从头到尾听一遍，再判断这个人到底处在哪条责任线上。

医保领域的刑事风险判断，本质上是一个需要逐项核实的专业工作。如果你或家人正因为医保结算问题被约谈、被调查，或者在杭州的医疗机构担任管理职务却不确定自己是否面临风险，可以把情况告诉我。作为一名专注杭州本地刑事案件十八年的律师，我能帮你判断当前最有利的选择，以及下一步应该先做什么。

律师简介

叶斌律师，刑事辩护律师，浙江允道律师事务所主任，创始合伙人，执业十八年以来，专注刑事辩护领域，带领团队办理刑事案件超2000件，成功帮助上千名当事人争取到取保候审、不起诉、缓刑及罪轻判决。在诈骗罪、非法经营罪、开设赌场罪及卖淫类犯罪，销假类犯罪，性侵类犯罪，毒品犯罪等各类刑事案件有极其丰富的办案经验。团队承诺专业服务、追求有效辩护，在杭州有良好的口碑。