本文基于2026年最新司法实践与办案经验。
一、四类数额要区分，起点是弄清基金到底损失了什么
很多家属咨询医保骗保案件时，最常问的是：“审计报告上写的这个数，是不是就是最后要判的诈骗金额？”回答通常很直接：不一定。违规医药费用、申报金额、异常差额和真正的诈骗数额，并不是同一个概念，混在一起是这类案件最常见的误区。
违规医药费用是违反诊疗规范、价格政策或医保支付规则形成的费用，可能同时包含基金支付和患者自费两部分。患者自费部分没有从医保基金中支出，不能计入基金损失。申报金额受起付线、报销比例、审核拒付等影响，与实际拨付金额可能差别很大。异常差额往往只是调查线索；机构造成的全部基金损失，也不当然等于每名参与人员的犯罪数额。
作为杭州诈骗罪辩护律师，处理这类案件的第一步，是把医院业务数据、医保申报数据、医保审核数据、基金拨付数据分开。它们不能相互替代，弄混了，辩护方向就全歪了。
二、综合认定不能降低证明标准
有办案人员会说，医保案件数据量大，用综合认定推算数额就可以了。但综合认定不等于降低刑事证明标准。诈骗罪需要查明的是：行为人实施了什么欺骗行为，医保基金因此错误支付了多少款项。
不能因为数据量大，就用平均值填补尚未查明的基础事实。采购金额与申报金额的差额，可能来自正常价格差、期初库存、跨期销售、退药调拨、损耗报废，甚至只是统计口径不同。这些成因没有排除，差额就不能直接认定为诈骗数额。
现行规定的核算顺序很清楚：能精确计算的，逐笔计算后加总；经充分调查仍无法核定的，才可以按比例综合核算。比例或平均值只能量化已由其他证据证明的虚假业务，不能替代对虚假业务本身的证明。审查起诉阶段，辩护重心之一就是检验核算结论有没有回溯到原始记录——光有审计结论而没有计算底表，等于没法核验。
三、证据和对抗，决定数额能扣掉多少
某地法院处理过一起社区卫生服务站虚报中药饮片的案件，公诉机关用进货金额与医保申报金额的差额指控诈骗数额。法院最终认为，差额成因存在多种可能，现有证据不能排除合理怀疑，指控没有成立。关键不在于有没有发现总体差额，而在于现有证据能否从总体差额中识别出具体虚报项目。
另一个案件展示了推算数额被采信的条件。重庆某中院审理的医院骗保案里，不仅有账面差额，还有员工和患者证言证明虚假住院、虚假开药、药品未实际交付，供应商销售数据也能与医院入库记录核对。先由其他证据证明虚假业务存在，再用推算确定对应的基金损失——顺序很重要。
山西某基层法院审理的案件中，辩方提出涉案项目含患者自费一万多元应予扣除并提交原始病历，补充侦查后法院调减了相应费用。自费金额、医保拒付、已冲销款项，都要从指控数额中逐一核对扣除。
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说到底，医保诈骗数额的认定，应当先查明欺骗行为，确定正确结算结果，再与基金实际支付结果比较，最后按照共同故意和参与范围确定个人责任数额。差额只有在欺骗行为、错误支付和因果关系均被证明后，才能认定为诈骗数额。
常见问题
家人涉嫌医保骗保被刑拘，家属第一步做什么？
可以先了解涉案金额的初步认定依据，并尽快委托专业律师会见。数额认定直接影响罪与非罪和量刑，越早介入越有利于固定证据。
医保骗保案件的诈骗金额怎么认定？多算的钱能扣掉吗？
诈骗金额以基金实际错误支付的数额为准。患者自费部分、医保拒付、已冲销款项等都不属于基金损失，应从指控数额中扣除。
医保骗保案件能取保候审吗？
要看涉案金额、个人参与程度和退赔情况。数额争议大、个人责任范围不清的案件，存在争取取保候审的空间。
参考资料
- 《中华人民共和国刑法》第二百六十六条
- 全国人大常委会《关于〈中华人民共和国刑法〉第二百六十六条的解释》
- 最高人民法院、最高人民检察院、公安部《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》（法发〔2024〕6号）
叶斌律师，刑事辩护律师，浙江允道律师事务所主任，创始合伙人，执业十八年专注刑事辩护，带领团队办理刑事案件超2000件，在诈骗罪、非法经营罪等各类刑事案件有丰富经验，团队在杭州有良好口碑。
