杭州刑事律师：医保骗保案件诈骗数额怎么认定

四类数额要分清，差额不等于诈骗数额

医保骗保案件中，至少需要区分四类数额。第一种是违规医药费用，指违反诊疗规范、价格政策或者医保支付规则形成的费用。这笔费用可能同时包含医保基金支付部分和患者自费部分。患者自费金额没有从医保基金中支出，不能计入基金损失，也不能仅因整个项目违规，就将项目全部金额认定为诈骗数额。

第二种是申报金额与实际支付金额。定点医药机构将费用上传医保系统，只能证明其提出了结算申请。受起付线、报销比例、封顶线、目录限制、审核拒付和总额预算等因素影响，申报金额与实际拨付金额可能不同。尚未拨付即被医保审核拦截的费用，不能计入诈骗既遂数额。

第三种是异常差额与骗取金额。药品采购量与申报用量之差、采购金额与医保结算金额之差，这些差额可能来自正常价格差、期初库存、跨期销售、退药调拨、损耗报废或者统计口径不同。只有落实到具体患者、处方、药品或者服务，证明有关费用没有真实业务基础，并证明基金已经错误支付，才能将相应差额认定为诈骗数额。

第四种是机构损失与个人责任数额。医院造成的全部基金损失，不当然等于每名参与人员的犯罪数额。负责人组织全院实施的，可能对全部数额负责；仅参与特定项目的人员，其责任数额应限于共同故意覆盖的范围。我们团队处理这类案件的第一步不是急着看起诉书数字，而是先让助理把所有账单数据重新整理成表格，逐笔区分申报数、审核数、拨付数，这样才能看清差距究竟在哪里。

综合认定不能代替刑事证明

全国人大常委会关于刑法第二百六十六条的解释明确，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗等社会保险金，属于诈骗公私财物。但具体骗取多少，仍须达到刑事证明标准。《刑事诉讼法》第五十五条要求，定罪量刑事实均有证据证明，综合全案证据排除合理怀疑。

医保案件数据量大、患者人数多，不一定需要逐一询问所有患者。2024年两高一部《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》允许结合已收集的证言、银行交易记录、审计报告、医保信息系统数据等综合认定诈骗数额。但综合认定没有降低证明标准，至少应满足三个条件：无法逐一取证具有客观原因，审计报告和医保数据能够回溯到原始记录，综合认定的结论能够排除合理怀疑。不能因为数据量大，就以平均值填补尚未查明的基础事实。

今年四月起施行的《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》进一步明确了核算顺序：基金损失能够精确计算的，应当逐笔计算后加总；经充分调查仍无法核定的，才可以按比例综合核算。这一点需要格外注意，行政核算规则不能直接当作刑事证据规则使用。关于综合认定的边界，我们团队内部也曾激烈争论过。有同事认为审计报告已经足够，但我坚持要求回溯到原始记录。事实证明，只有回到最小核算单元，才能发现重复计算、患者自费、医保拒付、退费冲销这些容易被忽略的扣减项。等案件到了检察院，进入审查起诉阶段，能做的事情和在侦查阶段完全不同，很多家属到了那个阶段才意识到这一点。

三个案例看数额认定的不同策略

第一个案例是马某案。马某是某社区卫生服务站负责人，同时控制一家非医保定点村卫生室。检察机关指控其虚报中药饮片使用量，骗取医保基金数十万元。但法院认为，进货金额与医保申报金额差距的成因存在多种可能，公诉机关确定诈骗数额的方法存疑，现有证据不能排除合理怀疑，最终没有支持诈骗罪指控。这个案子的关键不是能否发现总体差额，而是现有证据不能从总体差额中识别具体虚报项目。顺带一提，医保检查后马某另行提供了伪造发票，法院以非法制造发票罪判处刑罚。伪造发票成立，不等于此前全部医保申报均属虚假，两项事实需要分别证明。

第二个案例是某民营医院案。该院院长为增加收入，组织职工收集医保卡办理虚假住院，制作虚假医嘱和报告，还通过虚假药品采购单重复申报医保。专项审计发现医院系统中有大量药品入库记录不能与供应商销售数据匹配。这个案子与马某案的区别在于推算的基础不同——员工和患者证言已经证明虚假业务存在，医保部门再结合平均报销比例推算基金损失，法院最终采信了推算结果。虚假业务先被其他证据证明，推算只是用于量化损失，而不是用推算来证明诈骗行为本身。

第三个案例是郝某案。该案涉及医院低价高套、分解收费、串换检验项目等行为。检察机关最初指控医院多收费三十余万元、骗取医保基金二十余万元。辩方提出部分项目包含患者自费一万余元，应予扣除，并提交了原始病历和费用记录。补充侦查后，法院调减相应费用，最终认定的基金数额减少了九千余元。这个案子说明违规收费总额和基金支付额需要区分，自费部分不能混入基金损失。每次遇到这类案件，团队都会组织一次模拟审查，让同事扮演公诉人对数额认定进行攻击。这个习惯让我们在辩护时能提前预判控方思路，找到数额计算中的薄弱环节。