最近关注到外省某市爆发的一系列涉及血友病患者的医保案件，看到一些报道和分析，我注意到，很多人把“医药代表”和“诈骗犯”直接画上了等号。这让我想起，在很多案件里，一个标签化的身份往往会让外界忽视了案件背后复杂的法律和事实争议。今天，我就从刑事辩护的角度，聊聊在这类特殊的医保案中，认定医药代表构成诈骗罪，可能会遇到的两个根本性难题。
难题一：“返点”等于“非法占有目的”吗？
很多这类案件的指控逻辑，都绕不开一个词：“返点”。意思是，医药公司为了让自己生产的药品进入某家医院，会给医院一笔回扣。检方常常认为，这种“返点”的存在，就是医药公司乃至医药代表意图非法占有医保基金的核心证据。
但说实话，这种逻辑推导在现实中会遇到很大障碍。我在研究这类案件时发现，这类治疗血友病的药物，在市场上其实是供大于求的。不止一家药厂在生产，而药品的有效期又很短，留给医药代表销售的时间窗口其实很紧张。在这种激烈的市场竞争下，“返点”很多时候只是一种无奈却普遍的市场竞争手段。如果别的公司都给，你不给，你的药就进不了医院的采购目录，就会被市场淘汰。
那么，一个为了生存而采取的、行业内普遍存在的商业行为，能直接等同于“以非法占有为目的”去诈骗国家医保基金吗？我认为这中间存在巨大的论证鸿沟。医药代表很可能仅仅认为这是一种常规的市场推广，他对整个操作链条的“非法性”可能缺乏清晰的认知。如果连“明知”都难以证明，那么认定其具有诈骗的主观故意，就更加困难了。这第一个难题，就把案件从“非黑即白”的简单判断，拉回到了需要仔细审视的灰色地带。
难题二：什么叫“出血时使用”？
如果说第一个难题关乎“主观意图”，那么第二个难题就卡在了“客观行为”上。指控的核心往往是：医保规定这类药“成人仅限出血时使用”，但很多患者是在没有明显出血症状时开的药，所以属于“虚构事实”骗保。
这个指控听起来很清晰，但一结合医学实际，问题就来了。我查过相关的治疗指南，血友病的治疗本身就包括“预防性治疗”。也就是说，为了防止出血、维持关节功能，即使在没出血的时候，患者也需要规律性地用药。把“出血时使用”狭隘地理解为“只有流血了才能用”，可能并不符合这类疾病的客观治疗规律和患者的真实需求。
更复杂的是患者个体的差异。有的患者出血频率高，一次性多开点药以备不时之需；有的患者居住地就医不便，请家人帮忙代开……这些基于实际医疗需求产生的“非常规”开药行为，是否一刀切地认定为“诈骗”？此外，不同医生对于同一病情的判断和用药剂量也会存在合理差异。用一家公立医院的平均开药量，去判定另一家医院的所有处方都是“虚开”，这种鉴定方法在法律上和医学上都值得商榷。
所以，当我们谈论“虚构事实”时，必须回到一个基本点上：当事人开药时，首要目的是为了治病，还是纯粹为了骗钱倒卖？如果其行为始终围绕着真实的医疗需求展开，哪怕形式上有些出入，也很难直接套用诈骗罪的构成要件。
这类案件之所以复杂，是因为它交织了医药行业的潜规则、患者的刚性需求、模糊的医保政策以及严厉的刑法条款。作为律师，我们的工作就是在这些张力中，为当事人寻找合理的辩解空间。从“返点”的商业属性到“出血时使用”的医学解释，每一个环节都可能成为影响案件走向的关键。
如果你或你的家人正面临类似的困扰，感到不知所措，我建议先别被“骗保”的标签吓住。这类案件的专业壁垒很高，家属第一步要做的，是尽可能冷静下来，厘清当事人在整个环节中的具体角色和行为。你可以先把了解到的情况告诉我，我帮你分析一下，当前最需要关注的核心争议点可能在哪里。
叶斌律师，刑事辩护律师，浙江允道律师事务所主任，创始合伙人，执业十八年以来，专注刑事辩护领域，带领团队办理刑事案件超2000件,成功帮助上千名当事人争取到取保候审、不起诉、缓刑及罪轻判决。在诈骗罪、非法经营罪、开设赌场罪及卖淫类犯罪，销假类犯罪，性侵类犯罪，毒品犯罪等各类刑事案件有极其丰富的办案经验。团队承诺专业服务、追求有效辩护，在杭州有良好的口碑。
