代理-意外伤害保险合同纠纷民事纠纷

律师观点分析

原告：汉中XX某保洁有限责任公司,住所地:汉中XX南郑XX,统一社会信用代码:X。

法定代表人：张XX,公司经理。

委托诉讼代理人：雷XX、柯XX,陕西XX律师。

被告：中国某财产保险股份有限公司汉中XX分公司。住所地：陕西省汉中XX汉台区。统一社会信用代码：X。

法定代表人：陈XX，公司负责人。

委托诉讼代理人：宋XX，周X，陕西某律师事务所律师。

原告汉中XX某保洁有限责任公司诉被告中国某财产保险股份有限公司汉中XX分公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院立案后，依法适用普通程序独任制公开开庭进行了审理。原告及其委托诉讼代理人、被告委托诉讼代理人到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。

本院经审理查明：汉中XX南郑XX某环境管理卫生所于2015年1月申请成立汉中XX某保洁有限责任公司，由汉中XX某保洁有限责任公司对大河坎镇辖区内的环卫工人进行统一管理。2021年2月，孙X清到大河坎镇环境卫生管理所从事保洁工作。2022年3月23日，原告汉中XX某保洁有限责任公司作为投保人在被告公司为辖区内的63名保洁人员购买了雇主责任保险，双方签订了雇主责任保险（2015版）投保单，载明：投保人：汉中XX某保洁有限责任公司，被保险人雇员人数63人，主险每次事故责任限额每人伤亡责任限额50万元，每人医疗费用责任限额5万元，每次事故每人医疗费用免赔额无，保险费每人605元，保险期间：2022年3月24日零时至2023年3月23日二十四时止，该投保单特别约定：

1、该保单承保环卫站一线工作人员，由于工种特殊，在工作上班期间内出现的意外伤害事故，均属于保险责任。

2、该单位投保的人员是汉中XX南郑XX大河坎镇环卫管理所工作人员。并由汉中XXXX公司在投保人声明栏内盖章，同时还附有雇员清单，清单中载明了63名员工的姓名、性别、公民身份证号码，附件名单的第60名员工为孙X清。被告的雇主责任保险条款（2015版）格式条款第三条约定：在保险期内，被保险人的雇员因从事保险单载明的业务工作而遭受意外，包括但不限于下列情形，导致负伤、残疾或者死亡，依法应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同的约定负责赔偿：（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害，……（六）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时内经抢救无效死亡；第五条：下列原因造成的损失、费用和责任，保险人不负责赔偿：……；（七）雇员因疾病（包括职业病）、分娩、流产以及因上述原因接受医疗救治的，但属于本条款第三条（六）项约定的不在此限；第六条：下列损失、费用和责任，保险人不负责赔偿：超出雇员所在地工伤保险诊疗项目目录……。2022年7月15日17时许，孙X清在上班劳作后感身体不适，骑行三轮车回家途中行驶至中所街道办事处张家村转盘7天连锁酒店附近时昏迷倒地，经旁边住户通知其家属将其送往附近店子街社区卫生室简单救治后，被送往汉中XX中心医院，于当日22时许入院抢救，7月21日9时14分孙X清经抢救无效死亡。汉中XX中心医院对孙X清的死亡诊断为：1、热射病；2、心肺复苏后综合征，心律失常-窦性心动过速，偶发房性早搏；3、呼吸衰竭器官插管术后；4、多脏器功能不全（心脏、脾脏、肝脏、肾脏、血液）；5、横纹肌溶解综合症；6、电解质紊乱-低钠血症低氯血症；7、慢性支气管炎（缓解期）。2022年7月25日，经大河坎镇人民调解委员会主持调解，孙XX的家属与汉中XX南郑XX大河坎镇环境卫生管理所达成了调解协议，由汉中XX南郑XX大河坎镇环境卫生管理所一次性补偿死者孙X清家属丧葬费、死亡赔偿金、被抚养人生活费等项费用共计368732.53元（包含孙X清医疗费37620.53元）。截止2022年8月23日，原告汉中XX某保洁有限责任公司已经履行了调解协议全部内容，向孙X清家属支付了368732.53元。2022年10月13日，孙X清的家属出具保险金请求权（权益）转让书，自愿将理赔权利及款项全部转由原告享有。

上述事实，有当事人的当庭陈述，原告提交的汉中XX某保洁有限责任公司营业执照复印件，南郑县大河坎环境卫生所文件，雇主责任保险保单及雇员清单，保险金请求权转让书，安全责任书，孙X清2022年4、5、6、7月份工资表，孙X清身份证、家庭户口薄复印件，孙X清住院病案，孙X清诊断证明书，孙X清死亡通知书，医疗费发票，火化证，大河坎镇政府人民调解协议，汉中XX南郑XX司法局大河坎司法所关于孙X清死亡赔偿款的情况说明，转账记录、领条，雇主责任保险保单特别约定，有关证明，调查笔录；被告提交的营业执照副本复印件，办理保险事宜的授权委托书及身份证复印件，投保单，特别约定，投保人声明，雇主责任险条款有效证据载卷佐证，应予以认定。

本院认为，本案的争议焦点在于：1、孙X清的死亡是否属于被告公司保险承保范围。2、如属于保险理赔范围，受偿主体及赔偿范围如何确定。

关于孙X清的死亡是否属于被告公司保险理赔范围的问题。首先应界定热射病是否属于意外伤害事故。意外伤害是指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事实为直接且主要原因导致的身体伤害。热射病(中暑)是指因高温引起的人体体温调节功能失调,体内热量过度积蓄,从而引发神经器官受损,基本病因系在高温、高湿、不透风或强热辐射下长时间从事剧烈运动。本案中,汉中XX中心医院对孙X清的死亡诊断界定为热射病，在工作过程中突发热射病导致水、电解质紊乱,进而导致死亡结果的发生,该事故发生的过程不可预见,且热量过度积蓄导致的后果也符合外来的、突发的、非本意的和非疾病的特点,并非其自身疾病因素所导致,符合通常理解的“意外伤害”的范围。本案原告投保时，被告并未将热射病排除在意外伤害的范围之外，对意外伤害免责的具体情形虽在雇主责任保险条款（2015版）格式条款中列举，但双方在投保单特别约定中已明确，该保单承保环卫站一线工作人员，由于工种特殊，在工作上班期间内出现的意外伤害事故，均属于保险责任。因保险条款属于格式条款，按照《中华人民共和国保险法》第三十条以及最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第十四条第（二）项的规定，在双方对保险格式条款有争议或者理解不一致时，应作出有利于被保险人的解释；非格式条款与格式条款不一致的，以非格式条款为准。综上，本案中原告雇佣的孙X清在工作上班期间中暑死亡的意外伤害，系非因自身疾病原因导致的死亡，属于被告保险理赔范围。被告主张孙X清所患的热射病是一种疾病，既不是因工作受到的伤害，也不是因工作突发死亡，不符合保险应当理赔的情形，需经有关单位诊断为职业病,且原告应投保雇主保险附加险的辩解理由无事实及法律依据，本院不予支持。

关于本案的受偿主体及赔偿范围问题。原、被告签订的保险单及原告提供给被告的雇员清单中已明确，投保人为原告汉中XX某保洁有限责任公司，被保险人为包括死者孙X清在内的63名环卫工人。孙XX因热射病死亡后，参与汉中XX南郑XX大河坎镇人民调解委员会主持调解时的补偿方虽为汉中XX南郑XX大河坎镇环境管理卫生所，但按调解协议确定的被保险人孙XX的医疗费，死亡赔偿金、被扶养人生活费等368732.53元实际均由原告汉中XXXX公司全部支付，且该调解协议确定的赔偿项目和金额并未超出法律规定、也未超出原、被告保险限额，对原告作为受偿主体向被告主张权利以及原告主张的上述赔偿费用，本院予以支持。

至于被告提出的管辖权异议问题，因其并未在异议期间提出，且依据最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释第二十一条第二项之规定，本院对本案具有管辖权，对其异议本院自不予支持。

综上,依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十三条、第十四条、第三十条，最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定,并经本院审判委员会讨论决定，判决如下：

由中国XX公司在本判决生效后五日内支付汉中XX某保洁有限责任公司垫付的孙X清医疗费37620.53元，丧葬费、死亡赔偿金、被抚养人生活费等331112元，合计368732.53元。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费x元，由被告中国某财产保险股份有限公司汉中XX分公司负担。

如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于陕西省汉中XX中级人民法院。