马XX、中国XX公司人身保险合同纠纷二审民事判决书

律师观点分析

上诉人马XX因与被上诉人中国XX公司（以下简称太平XX公司）人身保险合同纠纷一案，不服社旗县人民法院（2019）豫1327民初3014号民事判决，提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
马XX上诉请求：依法改判被上诉人向上诉人支付伍万元保险金；本案诉讼费由被上诉人承担；按保险费豁免条款，将上诉人的保险费豁免。事实和理由：双方保险合同约定在保险期间内上诉人发生特定××，被上诉人向上诉人理赔50000元。上诉人发生了保险合同约定的××脑梗，被上诉人却以未满180天观察期为由拒绝理赔。但保险合同中并无180天以内患病拒赔的条款，且被上诉人连上诉人患××也不承认。原判损害上诉人合法权利，请二审查明。
太平XX公司辩称，上诉人所患××，××，且在合同约定的观察期内出险，故原判正确。
马XX向一审法院起诉请求：1、依法判决被告向原告支付伍万元保险金；2、本案诉讼费由被告承担；3、按保险费豁免条款，将原告的保险费豁免。
一审法院认定事实：马XX于2018年4月20日与太平XX公司签订合同编号为4104XXXX29521的人身保险合同，其中包含三个险种：1、马XX投保金佑人生终身寿险（分红型）B款（2017版），保险期间自2018年4月20日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，交费方式为按年（19次交清），每期保险费1685元，投保份数5份，基本保险金额为10000元/份×5元=50000元。2、马XX投保××保险B款（2017版），保险期间自2018年4月20日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，交费方式为按年（19次交清），保险费为695元/年，投保份数5份，保险金额为主险合同的有效保险金额。3、马XX投保心安·怡医疗费用医疗保险（H2017B），保险期自2018年4月20日零时起至2019年4月19日二十四时止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，保险费为1091元，交费方式为一次性交清，基本保险金额50000元。2018年4月19日，马XX按照合同约定缴纳了保险费。
2018年10月1日，马XX因病在社旗县人民医院入院治疗，诊断为：1、2型糖尿病；2、脑血栓形成。马XX住院治疗9天。出院后马XX向太平XX公司索赔保险金，太平XX公司于2019年8月21日向马XX发出报案号为YUN195XXXX7543的不予受理通知书，认为“不属于保险责任（含责任免除）”，决定对马XX的申请不予受理。
一审法院认为，依法成立的合同受法律保护。马XX作为投保人与太平XX公司签订了人身保险合同，并交纳了相应保险费，双方之间存在真实有效的保险合同关系，应当依照保险合同约定行使权利、履行义务。马XX诉称在保险期间内被诊断为脑血栓形成，也叫轻微脑中风，××保险B款（2017版）保险合同约定的特定××，根据保险合同约定，应获理赔5万元保险金额。太平XX公司辩称马XX诊断为2型糖尿病、脑血栓均不在保险合同给付保险金的保险范围内；另马XX2018年4月20日投保，2018年10月1日住院治疗，同月10日出院，属于观察期内出险，马XX的理赔申请并不符合附加险保险责任，对于该类不确定性或免责限制性条款，已对投保人作了明确解释和说明，并在保险合同中采取了用阴影表示；马XX请求豁免后期保费的条件是××，保险公司给付保险金额的20%，所以马XX并不符合豁免条件。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条规定：“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务”。经查实，双方保险合同中，对于存在不确定性或免责及限制性条款，确有用阴影加深条款文字背景的情形，且重要部分文字有字体加粗显示，足以引起人的注意，证实太平XX公司尽到了提示义务。××保险B款（2017版）条款2.3条款明确约定了附加险的保险责任，××提前给付保险金”条款和“保险费豁免”条款，××提前给付保险金条件为前提。附加险条款中，××的保险责任是提前给付20%的保险金额予××保险金受益人，××保险金的50000元，若申请理赔50000元保险金，则无提前给付20%的特定××保险责任，从而也没有保险费豁免的情形；反之，若请求保险费豁免，则须以符合提前给付20%的保险金额的条件为前提，如提前给付20%，××保险金的50000元理赔款，因此马XX第一项诉讼请求与第三项诉讼请求自相矛盾。马XX因病入院治疗，其病情并非起源于意外伤害，属于“意外伤害以外的原因”致病。根据诊断情况，马XX病情并不属于××，因此不适用附加险2.3条款规定保险责任项下的“××保险金”，故无法适用50000元理赔保险金，因此对于马XX第一项要求太平XX公司支付5万元保险金的诉讼请求不予支持。马XX投保日期是2018年4月20日，2018年10月1日因病入院，2018年10月10日出院，××期间在投保后180天内，属于180日内出险，又因附加险2.3条款保险责任项下的“特定××提前给付保险金”条款约定“若被保险人因遭受意外伤害被确诊初次发生本附加险合同约定的特定××（无论一种或多种，下同），或在本附加保险合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本附加险合同约定的特定××，我们按本附加险合同有效保险金额的20%给付特定××提前给付保险金予××保险金受益人。”可以看出，保险公司承担保险责任的前提是“180日后因意外伤害以外的原因”导致特定××，故马XX在180日内因意外伤害以外的原因致病并不属于保险公司的承保范围，××提前给付保险金的理赔情形，从而也就不属于保险费豁免的情形，因此马XX第三项要求豁免保险费的诉讼请求不予支持。综上，马XX第一项由太平XX公司支付50000元保险金的诉讼请求和第三项豁免保险费的诉讼请求互相矛盾，且根据保险合同约定的内容，两项诉讼请求均不成立，不予支持。判决：驳回原告马XX诉讼请求。案件受理费1050元，减半收取525元，由原告马XX负担。
二审中，当事人没有提交新证据。
本院经审理，对一审法院认定事实予以确认。
本院认为，《中华人民共和国保险法》第二条规定：“本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、××或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。”《中华人民共和国合同法》第八条第一款规定：“依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。”据此，在保险合同关系中，保险人向被保险人给付保险金应按照保险合同约定的条件确定。即符合合同约定条件的，保险人产生给付保险金义务；与合同约定条件不符的，保险人没有给付义务。就合同的具体表述方式而言，并无必要再对不符合约定条件的情形另行列举。本案双方保险合同中既然明确约定了“合同生效之日起180日后”给付保险金等内容，也就当然排除了“合同生效之日起180日内”给付的条件。上诉人所称保险合同中并无“180天以内患病拒赔”条款的意见不能成立。
按照双方保险合同约定，约定金佑人生终身寿险（分红型）B款（2017版）保险金（50000元）给付条件为“被保险人因遭受意外伤害导致事故或全残，或在本合同生效或最后一次复效之日起180日后因意外伤害以外的原因导致身故或全残”；××保险B款（2017版）××保险金给付条件为“被保险人因遭受意外被，或在本合同生效或最后一次复效之日起180日后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本附加险合同约定的××”，特定××提前给付保险金的条件是“被保险人在合同生效之日起180日后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本附加险合同约定的特定××”。被上诉人患病并非因意外伤害而导致，亦不符合合同约定的180日以外的期限条件，故不符合保险合同约定的给付条件，无权获得被上诉人的赔付。
综上所述，上诉人马XX上诉理由不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》，第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1050元，由上诉人马XX负担。
本判决为终审判决。