国家赔偿申请书

国家赔偿申请书

(向人民法院申请国家赔偿用)

 赔偿请求人：姓名_______ ,性别____ ,  _____年 ____月___日出生，汉 族 ，住________________________________,公民身份号码：_____________________,联系电话：____________(写明姓名或名称等 基本情况)。

  赔偿义务机关：                       人民法院，住所地：             (写明名称、住所地)。

               法定代表人：姓名     , 职 务               (写明姓名、职务)。

申请事项

 赔偿请求人               (赔偿请求人姓名或名称)因                                                                                               (申请国家赔偿案由),申请                                                   ( 被申请人民法院名称)___________________________________(申请国家赔偿的具体要求)。

事实和理由

 _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________(事实 与理由，主要是认为人民法院及其工作人员侵权造成赔偿请求人合法权益损害的 事实和根据，申请国家赔偿的法律依据等)。

 此致

             人民法院

附：……(有关法律文书及证明材料目录)

赔偿请求人：______________

________年______月_______日